分娩镇痛进展-耿志宇1

2023/7/301分娩镇痛进展北京大学第一医院麻醉科耿志宇2023/7/302可行走的硬膜外镇痛

产程和分娩方式母儿影响镇痛时机瑞芬太尼分娩镇痛2023/7/303自然分娩的过程

第一产程：从有规律的宫缩至宫口开全。

潜伏期：从有规律的宫缩至宫口3cm。初产妇平均8h，>16h为潜伏期延长。活跃期：从宫口3cm至宫口10cm。初产妇平均4h，>8h为活跃期延长，2h无进展为活跃期停滞。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，初产妇平均1h，>2h为二程延长。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。2023/7/3042023/7/3052023/7/306Traditionallaboranalgesia方法：硬膜外0.25%布比卡因缺点：下肢麻木、运动阻滞、不能行走、会阴部麻醉、尿潴留、产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（balancedanalgesia)：保留镇痛效果、减轻运动阻滞2023/7/307walking/ambulatingepidurals优点：下肢运动阻滞减轻、可直立位避免仰卧、不影响产力、缩短产程、尿管置入机会减少、产妇满意度增加剂量：lowdoseepidurals

硬膜外：0.04%～

0.1%布比卡因，

0.075%～

0.1%罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼。实施：病人的主观意愿，安全性考虑意义：运动阻滞轻微，产程影响最小

2023/7/308Whatdoes“walking”mean?

Canwalkifshewantsto，donotnecessarilywalkNomotorblockortheleastpossible2023/7/309Lowdoseepidurals硬膜外首量：

0.1%ropi+0.5μg/mlsuf或2μg/mlfenPCEA泵：

0.08%ropi+0.4μg/mlsuf或1.6μg/mlfenPCEA6ml/h、PCA4ml、锁定时间20min2023/7/3010硬膜外镇痛：有争议的问题？产程：二程延长分娩方式：器械产率增加，剖宫产率？宫缩：减弱？镇痛母亲的副作用：局麻药、阿片类药物胎儿或新生儿：结局良好镇痛时机：产程？2023/7/3011第二产程延长的主要机制推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感；抑制Fergusonflex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放；盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。2023/7/3012临产后宫缩的特点和调节临产后宫缩的特点：节律性、对称性、极性，非自主性，不易赖于子宫外的控制截瘫、双侧腰交感神经节切除及硬膜外麻醉的产妇都能正常分娩规律宫缩：间歇期5～6min→1～2min，持续时间30sec→60sec，宫腔压力25～30mmHg→40～60mmHg、二程100～150mmHg增强宫缩：催产素、Ach、α-R兴奋剂抑制宫缩：β-R兴奋剂、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂、钙拮抗剂2023/7/3013产程延长的诊断标准

初产妇经产妇潜伏期延长>20h>14h活跃期进展缓慢<1.2cm/h<1.5cm/h活跃期停滞2h无进展胎头下降缓慢<1cm/h<2cm/h二程延长>2h(>有镇痛3h)>1h(>有镇痛2h)2023/7/3014剖宫产率的影响因素产妇：年龄、产次、合并症地域：城市、农村、三级医院社会因素：计划生育、医疗纠纷、孕妇体重、文化、观念、经济因素产科医生：个性、观念麻醉医生：硬膜外镇痛临床研究：选择偏倚2023/7/30152023/7/3016潜伏期镇痛：效果方法：120例产妇，潜伏期和活跃期组各60例；潜伏期组：0.1%罗哌＋0.5μg/ml舒芬10-15ml；活跃期组：0.15%罗哌＋0.5μg/ml舒芬；

30min后开始PCEA，镇痛药液：0.1%罗哌＋0.5μg/ml舒芬，PCA6ml、锁定时间20min；结果：两组均镇痛有效，产程、分娩方式及镇痛满意度差异无统计学意义。结论：潜伏期0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛安全有效。

耿志宇等.中华麻醉学杂志，2006,26:261-264.2023/7/3017潜伏期镇痛：母儿影响方法：回顾性分析273例产妇，潜伏期组124例，活跃期组149例；结果：两组产程、分娩方式、需人工破膜或催产素加强宫缩、产程中需导尿处理和产后尿潴留、产后出血、脐动脉血pH异常和Apgar评分异常的比例均无差异。两组产程图均位于Friedman产程图左侧，产程进展良好，潜伏期组平均宫口开大2.1cm/h，活跃期组平均宫口开大1.8cm/h(p=0.09)。结论：潜伏期镇痛未增加对母儿的不良影响。

张渺等.中华围产医学杂志，2007,10:6-9.2023/7/3018产程图024681012051015时间（h）潜伏期组活跃期组Friedman产程图2023/7/3019不同浓度罗哌卡因对产程的影响潜伏期组：0.1%罗哌＋0.5μg/ml舒芬活跃期组：0.15%罗哌＋0.5μg/ml舒芬活跃期组：0.2%罗哌结果：潜伏期组：平均宫口开大2.1cm/h，活跃期0.15%组：平均宫口开大1.8cm/h；活跃期0.2%组：平均宫口开大1.4cm/h，进展缓慢。