第2节 心力衰竭患者的相关护理 Jane

第二节心力衰竭患者的护理

NursingofHeartFailurePatients护理教研室吴建军病人来了刘女士，68岁，因“间歇心慌气急8年，再发3天”，门诊拟“高血压病，心力衰竭”收住入心内科。病人由轮椅送入科室，入院时意识清、精神软，气急明显，端坐呼吸，口唇发绀。你应如何接待该病人？入院护理准备床单位、安置休息，合适体位氧疗（流量？浓度？方法？）介绍：自我、主管医生、环境；通知医生心理护理健康教育护理评估通过问诊，获取病史资料：患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史，8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。通过望、触、叩、听，获取体检资料：

T37.7℃，P116次/min，R28次/min，160/94mmHg。心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。辅助检查资料：心电图：左心室肥大伴心肌劳损护理评估什么类型呼吸困难？依据？表明什么？通过问诊，获取病史资料：患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史，8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。通过望、触、叩、听，获取体检资料：

T37.7℃，P116次/min，R28次/min，160/94mmHg。心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。辅助检查资料：心电图：左心室肥大伴心肌劳损。诊断：高血压病，心力衰竭护理评估该病人符合心力衰竭诊断的依据有哪些？本次发病的诱因有哪些？任务1

慢性心力衰竭患者的护理

NursingofChronicHeartFailurePatients学习目标知识目标理解心力衰竭的概念，了解其分型、病因和发病机制；熟悉常见诱因；熟悉心力衰竭的治疗要点。能力目标能完成心功能评估，完成护理评估记录；能指导患者合理休息和活动，正确安置体位，给予正确氧疗，指导患者合理饮食；能进行心力衰竭患者的用药护理；能对心力衰竭患者进行健康教育。血液循环概念

心力衰竭（HeartFailure）在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，使得心排血量↓，引起肺循环和（或）体循环静脉淤血的一组综合征。

是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局。临床特征心排血量↓、组织器官灌注不足肺循环和（或）体循环淤血（充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure）心功能不全（CardiacDysfunction）与心力衰竭分类部位左心衰

右心衰全心衰病程

慢性心力衰竭（chronicheartfailure）和急性心力衰竭（acuteheartfailure）心动周期收缩性心衰舒张性心衰病因及发病机制基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化

心功能代偿心力衰竭心功能代偿方式基本病因原发性心肌损害

缺血性心肌损害冠心病

心肌病和心肌炎心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重

压力负荷（后负荷）过重：收缩期射血阻力↑

容量负荷（前负荷）过重：心室充盈过度该病人？如何减轻心脏负荷？1.休息2.限制水钠3.利尿剂4.血管扩张剂

引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例呈下降趋势，高血压、冠心病的比例明显上升。80%-90%的心力衰竭存在诱发因素感染以呼吸道感染为最多，其次为风湿热心律失常房颤、快速型心律失常血容量增加输血输液过多或过快、妊娠和分娩、摄入过多钠盐劳累、情绪激动电解质紊乱和酸碱平衡失调药物使用不当抗高血压药物、洋地黄制剂等基础疾病加重风湿活动、甲亢等低盐饮食休息诱因★Frank-Starling机制心肌肥厚后负荷增加神经体液的代偿交感神经兴奋性增强RAAS激活发病机制代偿机制舒张功能不全心肌损害和心室重塑心衰时体液因子的改变心钠肽和脑钠肽(检测心衰的必做重要指标）↑

排钠、利尿、扩血管精氨酸加压素（AVP）↑抗利尿和周围血管收缩内皮素↑收缩血缩、肺血管阻力↑，使细胞增生肥大护理评估★NursingAssessmengt（一）健康史（二）身体状况（临床表现）左心衰竭最常见肺淤血和心排血量↓症状

呼吸困难（最重要、最常见）/咳嗽咳痰、咯血/乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害体征

交替脉（早期）/肺部湿性啰音/发绀/心脏体征：心脏扩大、心率加快、心尖部舒张期奔马律（早期）等右心衰右心衰体循环淤血症状消化道症状:最早出现最常见劳力性呼吸困难体征颈静脉征:搏动增强、充盈、怒张肝脏肿大、肝颈返流征阳性（重要征象）水肿（较晚，典型体征）心脏体征右心衰全心衰竭常见于左心衰继发右心衰，肺淤血表现减轻，全身缺血缺氧表现明显。该病人的临床表现符合哪种心衰表现？1.肺淤血：夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；湿啰音，咳嗽咳痰2.心输出量下降：疲倦乏力、头晕、心悸3.左心扩大并发症深静脉血栓形成栓塞肺部感染（三）辅助检查X线检查

心脏大小/肺淤血超声心动图

各心腔大小/心脏瓣膜/估计心功能：心排出量（CO），左室射血分数（LVEF%)和心脏指数（CI）有创血流动力学检查

漂浮导管/肺小动脉楔压（PCWP）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）其他

放射性核素/心-肺吸氧运动试验/6分钟步行试验心功能分级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）；Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状，主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛；Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状；Ⅳ级：最严重的阶段，休息时也有症状，任何的体力活动可加重症状请判断下列患者的心功能分级。该病人入院时心功能如何？1.体力活动轻度受限制，日常活动可以引起呼吸困难。2.金女士，38岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，休息时出现呼吸急促，不能平卧位，心率120次／min，两肺底部闻及湿啰音。治疗要点（一）治疗目标和原则目标：改善或消除症状，提高运动耐力和生活质量；防止和延缓心室重构；降低住院率和死亡率。

原则：去除病因和诱因；改善生活方式；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。（二）治疗方法1.去除病因和诱因2.改善生活方式戒烟、戒酒、控制体重、限制钠盐、适量运动，充足睡眠，保持心情愉悦。3.药物治疗（1）利尿剂（最常用）减少水钠潴留，减轻心脏负荷1）噻嗪类双克/中效排钾/轻度心衰首选口服2）袢利尿剂呋塞米（速尿）强效排钾/急性或重度心衰/口服或静注3）保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）/氨苯蝶啶、阿米洛利（2）RAAS抑制剂1）ACEI扩张血管，减轻心脏后负荷；延缓心室重塑，改善远期预后，降低死亡率卡托普利贝那普利2）ARBs氯沙坦坎地沙坦（3）β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性

美托洛尔比索洛尔卡维地洛小剂量开始，不宜突然停药长期维持，2～3月后症状开始改善禁用于支气管哮喘患者（4）正性肌力药1）洋地黄类药物增强心肌收缩力、减慢心率与传导适应症：心腔增大、舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭（心房颤动）肺源性心脏病慎用肥厚性梗阻型心肌病、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦、单纯重度二狭、心肌梗死头24h内禁用常用制剂

地高辛，口服，中效，维持量法

毛花苷丙（西地兰），稀释后静注，5～30min起效

毒毛花苷K，稀释后静注，5～30min起效2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺小剂量多巴酚丁胺磷酸二酯酶峰抑制剂米力农短期应用（5）其他药物硝酸酯类降低心脏前负荷硝普钠同时降低心脏前后负荷钙通道阻滞剂护理诊断★NursingDiagnosis气体交换受损体液过多有皮肤完整性受损的危险活动无耐力潜在并发症：洋地黄中毒焦虑护理措施★1.休息与活动评估

心功能状态，确定活动受限原因解释

告诉病人休息是心衰的一种基本治疗，解释适量活动的重要性体位高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要时双腿下垂活动计划的制定心功能分级循序渐进个体化保暖活动过程中监测脉率明显增快、并出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳应停止活动（一）一般护理谢谢！Ⅰ级

不限制一般体力活动，积极参加体育锻炼，避免剧烈运动和重体力劳动Ⅱ级适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动Ⅲ级严格限制一