重症监测治疗与复苏幻灯莫

第八章重症监测治疗与复苏

第一节重症监测治疗

一、概述:

重症监测治疗室（intensivecareunitICU）:集中各有关专业的知识和技术,先进的监测和治疗设备，对危重病例进行生理功能的监测和积极治疗的专业单位.（综合性和专科性ICU）2023/7/311康复了!2023/7/3122023/7/3132023/7/3142023/7/315建立ICU的宗旨

是对可能受益的病人提供高水准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危重病人的死亡率及并发症。

ICU已成为临床医学中的专门学科－危重病医学2023/7/316特点:对危重病人监护治疗护理

更完善、积极、更专业。

基本监测设备:

病人的管理:

多专业协作的医疗单位，原病情由专

科医师处理其余均由ICU医师管理

病情评估:TISS和APPCHEⅡ，

积分越高，病情越重2023/7/317

收治对象：

①严重创伤、大手术、器官移植后

②各种原因循环失代偿

③呼吸衰竭需用呼吸机治疗

④严重水电酸碱失衡

⑤麻醉意外、心肺复苏后2023/7/3182023/7/319

二、呼吸功能监测和呼吸治疗

（一）呼吸功能的监测

目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸器.2023/7/3110

1、肺功能检测：

①潮气量（VT）

②呼吸频(RR,BPM）

③肺活量（VC、ml/kg）

④最大吸气力（MIF,cmH2O）

⑤MVV、TVC、MMEF2023/7/31112023/7/31122、血气分析

PaO2(mmHg)80-100

PaCO2(mmHg)35—45

SaO2(%)96—100

2023/7/3113（二）氧治疗

概念：吸入不同浓度的氧，提高动脉血PaO2纠正低氧血症。

1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩

2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。

(见表8-4P109）2023/7/3114（三）机械通气的应用：

是治疗呼吸衰竭的主要方法。2023/7/3115

呼吸衰竭：

①换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍,临床表现以低氧血症为主。

②通气功能衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度的低氧血症。

2023/7/31161、常用通气模式

（1）控制通气（CMV）

（2）辅助/控制通气(A/CMV)

（3）间歇指令通气(IMV)

同步间歇指令通气(SIMV).

“同步”：病人吸气时触发呼吸机送气，呼气时则停止。2023/7/3117

（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。

使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。

2023/7/31182023/7/31192、呼吸器的调置：

通气模式、VT、RR、FiO2、I︰E等等。不恰当选择可危及生命。

机械通气本身也可以引起或加重肺损伤，称为呼吸器引起的肺损伤(VILI)2023/7/3120

3、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼吸过渡的过程，

应逐渐过渡，不能突然停机。

4、肺部的物理治疗：2023/7/3121三、血流动力学监测

①无创伤性：

②创伤性：2023/7/31222023/7/3123

1、动脉压监测：

衡量循环状况指标之一。

动脉压（Bp）：

①收缩压(SBp)

②舒张压(DBp)：

维持冠状动脉灌注压

③脉压(SBp﹣DBp)：

由每搏量和血容量决定

④平均动脉压(MAP)

2023/7/3124正常成人：

①SBp/DBp90-140mmHg/60-90mmHg

②MAP70-105mmHg

③脉压30-40mmHg。2023/7/3125（1）无创伤性方法:

①袖套测压法

②自动化无创测压

（2）动脉穿刺插管直接测压法:

2023/7/31262023/7/3127

常用途径：桡动脉（首选）

股动脉、

足背动脉

并发症：血肿、栓塞、缺血等

2023/7/3128

2、中心静脉压监测（CVP）：

方法：

经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处的压力。2023/7/3129

步骤:2023/7/3130

意义：

主要反映右室前负荷，其高低与血容量及右心功能有关。正常值5－10cmH2O2023/7/3131BpCVP临床意义

低低血容量不足

低高心功能不全,

容量相对多2023/7/3132

3、肺毛细血管楔压(PCWP)：

方法:

将漂浮导管（Swan－Ganz）放置于肺小动脉处测压。

意义：

可准确反映左心室前负荷和右心室后负荷。2023/7/31334、心排血量(CO)监测：

意义：是心脏泵功能的重要指标。

CO=SV（每搏量）×HR（心率）

2023/7/31345、周围循环监测：外周组织灌流状态。

（1）毛细血管充盈时间：

观察甲床循环。

（2）体温：体表与深部体温差

（3）尿量：2023/7/3135四、肾功能的监测与保护五、水、电解质和酸碱平衡的调控六、营养支持2023/7/31362023/7/3137

第二节心肺脑复苏（CPCR）

一、概述:

广义复苏:抢救急诊危重病人的所有措施。

狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。2023/7/3138CPR目的：脑功能完全恢复

为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为心肺脑复苏（CPCR）。2023/7/3139

脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟）

成功关键：时间

2023/7/3140措施：①普及复苏知识

②完善急救医疗救护体（EMSS）

③体外自动除颤器（AED）进入家庭2023/7/31412023/7/3142CPCR分三阶段：

①初期复苏（BLS）

②后期复苏（ALS）

③复苏后治疗（PRT）2023/7/3143

二、心跳骤停类型和诊断

1、类型：

①心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态。

②心室纤颤（VT):呈不规则的蠕动而无排血功能

③电-机械分离:有电活动但无机械收缩。2023/7/3144心室停顿电-机械分离心室纤颤（VT):细颤心室纤颤（VT):粗颤2023/7/3145三种类型

心脏均无泵血功能2023/7/3146

2、诊断：

主要依据:

①神志突然消失

②大动脉(颈A或股A)搏动消失.

③无自主呼吸

“2010年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏2023/7/3147切忌：

反复测Bp、听心音

看瞳孔、查ECG2023/7/3148三、初期复苏（BLS)（现场急救）

特点①现场进行

②无任何设备

③非专业人员实施

2023/7/3149

主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的血液灌流及氧供

主要措施：人工呼吸和心脏按压

2023/7/3150具体步骤：A、B、C

A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。

2023/7/3151

假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。

2023/7/3152

B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸呼吸停止表现为：以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止2023/7/31532010年指南：去除“看、听和感觉呼吸”2023/7/3154

方法：

尽量深吸气后用力吹给病人.先进行2次人工呼吸，吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为500—600ml。有心跳者，人工呼吸成人为：10～12次∕分，两人进行CPR时，通气频率8～10次∕分

效果：0216％

SaO2﹥90％

PaO275mmHg)

操作要点：确保胸廓起伏、避免过度通气！

缺点：2023/7/3155

C(circulation)：胸外心脏按压

是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏的自主搏动2023/7/3156

原理：①心泵机制：

②胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致的胸内压改变）

2023/7/3157要点：①平卧于硬板床

②按压部位：胸骨下1／2（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法）

③频率100次／分（时间1︰1）

④重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。尽量避免胸外按压的中断）

⑤使胸骨下陷4－5cm

2023/7/3158并发症：肋骨骨折2023/7/31592010年指南：单人施救的程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。2023/7/31602010年指南：

按压频率为每分钟至少100次

成人按压幅度改为至少5厘米2023/7/3161

禁忌症：

！多发性肋骨骨折

！张力性气胸

！心包填塞

！胸廓严重畸形

！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者2023/7/31622010年指南：强调胸外按压

1、如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复苏2、所有经过培训的非专业施救者：至少进行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸的应按30：2的原则2023/7/3163

C与B的比例：

现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2；专业人员急救时儿童为15:2

建立人工气道后8～10次/min人工呼吸，按压100次/min，不考虑是否与心脏按压同步的问题2023/7/3164

急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置,避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降

多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以避免中断胸外按压

2023/7/3165有效的指征：

①触及大动脉搏动

②紫绀消失、皮肤转为红润

③医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO22023/7/3166ETCO2(呼末CO2分压):

升高表明心输出量增加、肺和组织的灌注改善

2023/7/31672023/7/31682010年指南：

恢复自主循环（ROSC)：1、脉搏和血压2、PETCO2突然持续增高（通常≥40mmHg)3、自主动脉压随监测的有创动脉波波动2023/7/3169

CPR后瞳孔立即缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。

只能作为参考不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏2023/7/3170成人BLS专业人员流程2023/7/3171

四、后继复苏:（ALS)

BLS的继续

特点:①有复苏的器械

②专业医护人员

2023/7/3172

1、呼吸管理:

（1）放置口咽通气道、气管内插管或气管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机

（2）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时,应使用呼吸器人工呼吸.2023/7/3173分类:

①简易呼吸器:便携简易，由呼吸囊－活瓣－面罩构成。

②麻醉机:手术室应用

③多功能呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。2023/7/31742023/7/3175

2、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超过10分钟。

开胸部位：

方法：

频率：60－80次／分

效果:使脑灌注接近正常、更

易激发自主心跳恢复2023/7/3176

开胸心脏按压在条件、技术上的要求高、难以立即开始，因此一般在后期复苏进行2023/7/3177

3、药物治疗:

根据不同情况选用不同药物。在心脏骤停期间，基础CPR和早期除颤是最重要的，药物是第二位的2023/7/3178给药途径：

①静脉注射：首选，尽量采用中心或上肢静脉。

②气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相似。

③心内注射:基本不用。2023/7/3179

药物：

（1）肾上腺素（EP)：首选药

目的：①恢复心肌的电活动。②增加心肌的血液灌注。③增强心肌收缩力④使心室纤颤由细颤变为粗颤

剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。

2023/7/3180(2)血管加压素：(VP)

是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益

首次静脉注射量为40∪2023/7/3181

（3）钙剂：

高钾或低钙致心跳骤停

2023/7/3182

（4）NaHCO3:碱性药

PH﹤7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。

当BE﹤﹣10mmol/L以上使用2023/7/3183

（5）抗心律失常药：

利多卡因:治疗室性心律失常有效药，可提高室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。

用法：1-1.5mg/Kg.

2023/7/3184

阿托品：

对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。0.5-1mg/次

2010年指南：

不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品2023/7/3185

（5）血管活性药物：

a:多巴胺：对心血管作用与用量有关，极为常用

b异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或Ⅲ度房室传导阻滞

c去甲肾上腺素

2023/7/31862023/7/31874、电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤。在医院外发生心脏停搏者，85%以上的病人开始有室性心动过速，很快转为室颤2023/7/3188

概念：

以一定量的高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩。2023/7/3189

方法：

胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋骨间，另一电极板置于心尖区。

胸内：电极板放在心室壁。能量5－50j2023/7/3190成人单相波除颤能量建议:室颤（VF）/无脉搏室速（VT）使用单相波首次和以后电击能量为360J。选择双相波首次成人电击能量为150J－200J，第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J。小儿胸外电除颤的能量一般为2－4J/kg2023/7/3191

成功的条件

①除颤前后连续CPR

②粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）

2023/7/3192

除颤的早晚是CPR成功与否的又一关键因素（最关键的环节）,提倡早除颤.

现场需电除颤时，先给1次电击，而后即进行CPR，应在给过5组30：2的CPR（约2分钟）后，再检查患者的心律

2023/7/3193

起搏器起搏：

不作为心肺复苏的常规治疗方法2023/7/3194

5、监测：

（1）循环：尽快监测

ECG：判断停跳类型及恢复情况

Bp：

ABP（直接动脉压）可连续监测血压变化

CVP：2023/7/3195

（2）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质酸碱平衡状况

（3）肾功能：上尿管观察尿量、比重等。

2023/7/31962023/7/3197五、复苏后治疗

重点是防治缺血性脑损害和多器官功能衰竭。2023/7/3198

（一）维持呼吸功能良好：如要长时间使用呼吸器应作气管切开。

氧合功能对复苏后治疗尤其是对心脑功能的恢复十分重要2023/7/3199（二）维持循环功能稳定：

是一切复苏措施之所以凑效的先决条件

维持血压在正常或偏高为宜，有利益脑内微循环的重建2023/7/31100（三）脑复苏

概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采取的减轻中枢神经损伤及其功能障碍的措施。2023/7/31101

肯定停跳未超过4分钟就恢复者可不行脑复苏

如停跳时间长或出现体温升高及肌肉张力明显增高者应施行脑复苏2023/7/31102

1、脑缺血的病理生理变化

缺血性损害

缺血再灌注损伤

2023/7/31103

（1）停跳时（复苏以前）：

脑细胞完全性缺血缺氧ATP耗竭:

2023/7/31104

需能反应停止,钠泵衰竭,细胞内外离子浓度改变,细胞膜通透性增加,线粒体功能障碍,毛细血管通透性增加,微血管阻塞,脑水肿及细胞损伤坏死2023/7/31105（2）复跳后变化:

脑缺血再灌注损伤

指脑缺血性损伤在血流恢复灌注后进一步发展或加重的过程.2023/7/31106机制:没有完全阐明

①兴奋性氨基酸毒性作用

②Ca2+超载

③氧自由基损伤2023/7/31107

2、脑复苏的治疗措施

（1）低温：在脑的保护及复苏中的地位已经肯定。体温每降低1℃可使代谢率降低5％－6％2023/7/31108

机制：

①降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢

②抑制缺血-再灌注损伤的全过程

③促进细胞间信号传导的恢复2023/7/31109

要点：

早:心脏复跳能测到血压后开始

快:力争在3-6小时达预计水平

够:维持在36℃－33℃左右

足:坚持低温,可持续到病人神志开始恢复或好转为止.

2023/7/31110

全身降温，头部降温是重点（用冰帽），降温必须平稳避免寒战反应2023/7/311112023/7/31112

预防寒颤：

可在降温前使用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药2023/7/31113

（2）脱水治疗：以渗透性利尿剂为主，甘露醇是最常用药物。高张葡萄糖不作为主要用药2023/7/31114（3）药物应用：

肾上腺皮质激素：氢化可的松

地塞米松

2023/7/31115

（4）注意防治并发症：

如防治肾衰竭最有效的方法是维持循环稳定，保证肾灌注压2023/7/31116指南处理措施：诱导性低体温：ROSC恢复后无意识者，应降低体温至320-340C，持续12-24小时控制高体温:血糖控制:心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性，但并未显示控制血糖改变了预后。减低颅内压（如增高）各器官功能维护在恢复自主循环后根据SPO2逐渐降低吸氧浓度，SP02≥94%2023/7/31117

脑死亡：

脑死亡是包括脑干在内的全部机能丧失的不可逆的状态。2023/7/311181、先决条件

①昏迷原因明确

②

排除各种原因的可逆性昏迷

2、临床诊断：以下三项必须全部具备：

①深昏迷

②脑干反射全部消失

③无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停实验阳性）2023/7/31119

3、确认实验：以下三项中必须有一项阳性

①脑电图平直

②经颅多普勒超声呈脑死亡图形

③体感诱发电位P14以上波形消失

4、脑死亡观察时间首次确诊后，观察12小时无变化，方可确诊脑死亡。2023/7/31120ThankYou!2023/7/31121MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用191预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用192需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用198术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用200ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好202六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）