女性SUI及POP的诊断及处理课件

女性压力性尿失禁及盆腔脏器膨出的诊断与处理

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，承托、保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器正常位置。女性骨盆盆底功能障碍

(Pelvicfloordisorders，PFD)盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）排尿行为改变

尿失禁（urinaryincontinence）排尿困难（dysuria）排便行为改变

大便失禁（fecalincontinence）

便秘（constipation）性行为的改变与排尿有关的异常表现压力性尿失禁OAB，急迫性尿失禁膀胱后壁、尿道膨出排尿困难泌尿生殖道瘘盆底功能障碍是如何发生的？压力性尿失禁什么是压力性尿失禁

某些原因导致腹肌突然收缩，腹压增加，以致尿液不由自主地流出来。压力性尿失禁流行病概况太原64.03%（2007）武汉28.14％（2004）长沙23.72%（2007）北京22.9%(2006)甘肃19.9%（2012）南宁11.7%（2012）广州城区16.01%（2011）广州番禺15.35%（2008）北京海淀区39.34%(2008)湖北利川16.8%（2005）辽宁16.9%(2009)洛阳22.84%(2009)南昌19.1％（2011）南京18.9％（2009）上海农村24.5%（2011）上海城区29.0%（2012）乌鲁木齐23.6%（2012）厦门23.52％（2012）河北保定21.70%（2012）SIU的认知调查SIU的认知调查压力性尿失禁传统机制腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)两者皆有压力性尿失禁机制新观念

新的学说即“吊床假设”。根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上。

盆筋膜腱弓(白线)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生SUI。吊床理论（DeLancy，1994）TimeVolumemllllllll0100200300400500600EMGPuraPvesStoragePhaseVoidingPhaseCPRELAXEMGVolume压力性尿失禁的诊断典型病例依据典型病史，及咳嗽时漏尿、指压试验等专科检查即可确诊。特殊病例，需要接受尿动力学检查。RectumBladder30°压力性尿失禁的治疗方法

近年来，随着对压力性尿失禁发病机制的深入理解，分别出现了多种新兴的治疗手段，主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。16一、非手术治疗盆底肌训练药物治疗阴道托生物反馈电刺激磁刺激171.盆底肌训练

凯格尔运动（Kegelexercises

）锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于协助产妇产后恢复的，后来发现对男、女压力性尿失禁患者有很好疗效，可以使50％～75％的压力性尿失禁患者改善漏尿症状，因此逐渐得以推广和运用。正常女性膀胱尿道解剖外括约肌：近端三分之一括约肌完整包绕尿道中部肌纤维包绕尿道前方并向两侧延续到阴道壁（尿道逼尿肌）远端肌纤维包绕尿道和阴道，被称作尿道阴道括约肌尿道冠状面，肥厚的含有血管的固有层起封闭尿道的作用。其外有纵行平滑肌包绕。首先，自我鉴别盆底肌肉的位置。收缩上述肌肉3秒，然后放松3秒，在收缩和放松的时候，可缓慢计数。开始做这个练习时每天3次，逐渐过度到每天3～8组，每组10次，每次收缩肌肉的时间维持10秒。凯格尔运动20KegelExerciseKones

阴道重锤由一组6个不同重量和体积的圆锥体组成，能增强凯格尔锻炼的效果。212.药物治疗增加尿道粘膜表面张力增加排尿阻力22利维爱（Livial）

利维爱的活性成分7-甲基异炔诺铜本身的激素活性相对较弱。利维爱的大部分活性来自于其3个重要代谢产物，即3α-OH、3β-OH代谢物和∆4异构体。其中羟基代谢产物主要与雌激素受体结合，而∆4异构体主要与孕激素和雄激素受体结合。因此，利维爱同时有雌、孕激素的活性，对尿道粘膜有较高的选择性，而对乳腺和子宫内膜增生影响较小。2.5mg/片，用法为1/2～1/3片，Qd。23盐酸米多君

(midodrinehydrochloride)

盐酸米多君，又名管通(Gutron），只对外周交感神经系统的受体起作用。它能兴奋膀胱颈和后尿道受体，使该处的平滑肌收缩，尿道内闭合压升高，防止尿液渗漏，改善尿失禁症状。2.5mg/片，用法为2.5mg，Bid。24管通253.阴道托

各种形状的阴道填塞物能顶起尿道中段，增加尿道阻力，对各种原因暂时不能接受其他治疗的患者，可能暂时控制尿失禁症状。26各种形状的阴道托274.生物反馈治疗

生物反馈治疗实际上是凯格尔锻炼的延伸。它是通过放置在阴道或尿道内的压力感受器，或盆底肌表面的电极，将患者盆底肌肉收缩产生的压力传给计算机控制系统，再以图像、声、光等形式将信息反馈给患者，指导患者进行正确的凯格尔练习。“正确掌握骨盆底肌肉的收缩”是骨盆底肌肉运动的成功要素。“生物反馈”法正是让病人有效掌握肌肉收缩的仪器。

生物反馈治疗（Biofeedback）Swartz等人为“生物反馈”下了以下的定义：“使用电子或机械工具，正确的评估患者之神经、肌肉及自主神经的正常或不正常的活动，并以声音或视觉回馈，告知患者。”括约肌或者阴道肌电图和腹压SPHINCTERABDOMINAL我正试图收紧我的肛门，同时放松腹部肌肉呢～～30家用型生物反馈治疗仪315.电刺激

电刺激是通过放置在阴道和直肠内的电极，给予一定的电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，达到锻炼盆底肌肉，增强其控尿能力的目的。电刺激和生物反馈可同时配合进行。盆底电刺激治疗（PEES）运用微电流刺激特定肌肉群，达到肌肉被动收缩收缩，从而改善收缩强度、持续程度和敏感度。调节参数：双向波的脉冲节奏电流振幅电流频率波宽

治疗前

治疗后346.磁刺激

磁刺激时，磁场实际上是透过机体的。适当频率和强度的磁场，能在一定范围内诱发盆底的粗大神经纤维去极化,并将这种动作电位传给其支配的盆底肌肉，引起后者被动性收缩，增强后者的控尿能力。35磁疗36二、手术治疗传统开放性手术尿道悬吊手术人工尿道括约肌371.传统手术经阴道入路

阴道前壁折叠术（Kelly折叠术）耻骨后入路

耻骨上膀胱尿道悬吊术（Marshall-marchetti-Krantz）骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术（Burch手术）经阴道和耻骨后联合入路经阴道穿刺针膀胱颈悬吊术（Raz术）38阴道前壁折叠术（Kelly折叠术）1914年39Marshall-marchetti-Krantz手术1949年40Burch手术1961年41Raz手术1981年传统解剖学机制的局限许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态[1]。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。[1]坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-2169432.无张力阴道吊带术无张力阴道吊带术原理1994年DeLancy提出SUI的吊床理论后，外科手术的主要目的是着重恢复对尿道的支撑。瑞典医生Ulmsten于1996年首先推出无张力阴道(TVT)吊带术。通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道,将阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方,使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。45悬吊方法常用悬吊方法有：经阴道尿道-耻骨悬吊术(In-Fast)经耻骨上尿道-耻骨悬吊术(Vesica)经阴道无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltape，TVT)经耻骨上尿道悬吊术(TMSPARCTM)经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVTO，TOT）膀胱颈射频悬吊术其它自体腹直肌筋膜、自体直肠腹侧筋膜、异体尸体筋膜46TVT悬吊系统Prolene网带导引杆推针器无张力阴道吊带术[thetension-freevaginaltape(TVT)procedure]

TVT是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，吊带用聚丙烯材料制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中，起到永久性固定吊带的作用。经闭孔吊带术TVT-ABBREVOTVT-OTOTTVTComplication US Ex-USTotal %Vascularinjury 10 41 510.006Urethralerosion 35 0 350.004Bowelperforation 21 20 410.005Nerveinjury 7 2 90.001Hematomaformation 6 19 250.003Bladderperforation 613190.002Bladderlaceration0550.001MostSignificantReportedTVTComplications++Basedonover900,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,tendeathsareassociatedwithGYNECARETVT.Sevencaseswereforbowelperforation.为什么要发展经闭孔吊带术为什么经闭孔?避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处减少术后尿潴留的发生率手术时间更短RetropubicSlings(“U”shaped)ObturatorSlings(HammockShaped)“U”Shapevs.HammockShapeF1F1F2F2

53TVT-OTVT-O吊带及皮肤出口位置为什么要发展经闭孔吊带术Complication US Ex-USTotal %Vascularinjury 1 1 20.002Urethralerosion 2 0 20.002Bowelperforation 0 0 00.000Nerveinjury 2 0 20.002Hematomaformation 0 0 00.000Bladderperforation 1010.001Bladderlaceration0000.000MostSignificantReportedTVT-OComplications++Basedonover100,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,onedeathsareassociatedwithGYNECARETVT-O.Thecauseofdeathisunknownandnofurtherinformationwouldbeprovieded.经闭孔穿刺路径手术存在问题虽然经闭孔路径（包括Outside-in以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7%(Outside-InApproach)vs.9.0%(Inside-OutApproach)

1造成疼痛的原因7:吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1OgahJ,CodyJD,RogersonL.Minimallyinvasivesyntheticsuburethralslingoperationsforstressurinaryincontinenceinwomen.CochraneDatabaseSystRev2009(4):CD0063756DebodinanceP.Trans-obturatorurethralslingforsurgicalcorrectionoffemalestressurinaryincontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Arethetwowaysreassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/MiniTVTOAnatomyReport随之而来的是效果如何？有没有更好的产品？Ajust爱迦TVTABBREVOTVTEXACTAjust爱迦导引器可调节吊带柔性探针我们的首例病例体会：单切口挂靠牢固可调整操作简单建立于GYNECARETVT™的成功基础之上套管针曲率及尖端半径一致相同的塑料外鞘表面光滑，容易撤去创新设计改善操控力并降低组织创伤激光切割网片（更好的工艺）更细的套管针

3.0mm

(加上塑料外鞘为4.2mm);GYNECARETVT™为5.0mm套管管身光滑，管尖闭合一次性使用,符合人体工程学的改良式手柄

GYNECARETVTEXACT™:

经耻骨后路径的最新科技

GYNECARETVTEXACT™与GYNECARETVT™12手术步骤相同不同的是:只需做一次膀胱镜检查

相同的穿刺路径和手术步骤12.GYNECARETVTandTVTEXACTInstructionsforUse(Updated2009).GYNECARETVTABBREVO™:

创新设计WingedGuidewithInsertionZone12cmmeshPositioningLinesPlacementLoop定位线12cm吊带定位环标记穿刺深度的蝶形导引器65人工尿道括约肌

人工尿道括约肌主要用于严重的女性Ⅲ型压力性尿失禁和女性真性尿失禁。66人工尿道括约肌控尿机制123盆腔器官膨出

（pelvicorganprolapse，POP）

是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置，包括子宫脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出。盆腔脏器膨出常见类型子宫脱垂膀胱膨出后壁脱垂阴道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂可单独存在或合并阴道后壁膨出病因

盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。膀胱膨出：膀胱底部失去支持力，和膀胱紧联的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧联的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出。膨出团块压迫阴道尿急、尿频、尿失禁及排尿障碍便秘、大便失禁等一系列排便功能障碍性交困难DrutzandAlarab.IntUrogynecolJ2006;17:S6-S9盆腔器官脱垂的临床表现美国全国健康状况统计中心发布每年有40万例盆底功能障碍患者接受手术治疗，其中30多万例患者需住院治疗。在美国一个妇女健康行动调查报告中，27342例绝经后妇女有不同程度