腹膜透析护理和查房

疑难病例查房1、学习腹透置管的相关知识2、掌握腹透患者的护理3、讨论腹透并发症护理干预查房目的目录基本资料及相关病史1辅助检查2病程变化及治疗3护理诊断及护理措施4知识链接及讨论5基本资料患者：谢惠莉；女；60岁；2016-08-04入院主诉：双下肢水肿间作26年；

体格检查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel评分：100分。诊断中医诊断：肾衰病西医诊断：1.慢性肾衰竭(肾衰竭期)2.高血压2级（极高危）3.甲状腺结节现病史患者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。既往史“高血压”病史16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹参滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。老年、肾气日亏病位、病性辩证气虚湿瘀阻滞

肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。

气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见舌质紫暗，舌苔白腻；

肾虚水泛本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻12345脾、肾，以肾为主

本虚标实，虚实夹杂。

久病正虚，脾肾渐亏中医辨证辅助检查肾功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接胆红素0.8umol/L血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L肾、输尿管彩超：双侧肾脏囊肿用药治疗口服药：保肾片

泄浊解毒骨化三醇硫酸氢氯吡格雷复方酮酸调节钙磷代谢扩冠补充氨基酸美托洛尔缓释片硝苯地平控释片多沙唑嗪片

控制血压静脉用药：肾康注射液益肾泄浊托拉塞米注射液利尿消肿点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本中医治疗穴位敷贴：肾衰方耳穴埋籽：心、肾、神门、脑中药口服中药熏洗贴敷疗法附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陈20g杜仲10g苏叶20g生大黄10g透骨草30g六月雪30g选穴：双侧肾俞、关元、气海功能：温肾通络，活血泻浊肾衰方——组成中药口服组成：金银花连翘防风杏仁桔梗瓜蒌仁生黄芪怀牛膝槲寄生炒白术炒当归石韦枳壳郁金土茯苓六月雪红花桃仁制大黄泽泻功效：清热解毒、补气、活血化瘀病程变化及治疗8月4日8月6日患者血钾6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米静推利尿降钾碳酸氢钠静滴碱化尿液患者血钾6.08mmol/L急诊插管血液透析治疗8月15日患者病情稳定腹膜透析置管置入术病程变化及治疗9月3日9月5日患者腹透处伤口拆线腹膜透析，出液不畅患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液停止腹透，床边CRRT9月15日腹透、血透交替进行患者腹透仍不顺畅护理诊断体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。

活动无耐力：与贫血有关。营养失调：低于机体需要量与蛋白消耗过多、摄入不足有关。有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。01020304护理诊断睡眠形态紊乱与环境改变有关.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关.焦虑：与病情反复，病程长有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。05060708护理措施①观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并记录尿量。②眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高下肢。③限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。④卧床休息，适当活动。1、体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。护理措施①定期运用Barthel评分评估患者的动态情况。②充分休息并加强生活护理。③指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。④纠正和去除导致活动无耐力的因素，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。2、活动无耐力：与贫血有关。护理措施①宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。④监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足有关。护理措施①监测病人有无体温升高。②严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘的伤口情况。③每天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。④保持病室通风通畅，减少探视次数。4、有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。护理措施①减少引起失眠的因素，提供安静舒适的环境。②指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前避免情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。③与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更好。5、睡眠形态紊乱与环境改变有关护理措施向患者讲解疾病的相关知识，并发放健康教育材料，包括饮食、颈静脉置管、腹透管的维护等等。6、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关护理措施①安慰患者的不良情绪，理解患者。②指导病人家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。7、焦虑：与病情反复，病程长有关。护理措施8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。①监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。②重视病人的主诉，观察有无胸闷气喘等情况。③监测实验室检查，例如：肝肾功能等生化指标。④指导患者患者大便通畅，大便勿怒责。

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腹膜透析导管相关并发症患者的选择手术技巧

导管并发症的处理合理的选择腹透导管患者的选择（不适合）多次腹部手术者腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾是否有疝气腹腔内有炎症病灶反复腹腔感染者严重肺功能不全腹透导管的选择Tenckhoff直管内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有1—2个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。注入液体容易，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。Tenckhoff卷曲管导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。鹅颈管两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。内侧：脐下2cm外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处腹膜透析置管：切口的选择出血疼痛渗漏堵塞腹膜炎导管移位腹膜透析置管并发症1、出血

原因功能障碍使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支女性月经期血液渗透至腹腔预防与处理术前评估凝血功能，并停用抗凝药术后有出血使用止血药手术中避免损伤腹壁血管伤口或出口处出血可压迫止血血性透析液可间断用0.5—1L腹透液冲洗出血量大时外科止血如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。2、疼痛原因：（1）腹膜炎：细菌性或化学性（2）换液时疼痛：

出入液压力、速度透析液温度、酸碱度、渗透压腹内压增高透析管放