肺复苏技术进展

心肺复苏技术进展

一挑战CPR与ECC在医学科学中属于较新的领域流行病学的资料很少，许多诊断与治疗推荐的高水平的证据也十分有限最新研究报告，全球SCA的院外平均生存率6%以下临床研究各种各样，如终点、力度、对照、转归等CPR目标：出院时不伴CNS后遗症CPR培训、反应迅速、识别、SCA-CPR、5分钟内除颤二历史东汉-张仲景(145-208)《金匮要略》对缢死复苏方法详尽阐述:①“安被卧之”——平卧体位；②“登肩挽发”——患者头后仰，开放气道；③“以手按据胸上，数动之”，——连续胸外心脏按压；④“摩捋臂胫屈伸之”——屈伸臂胫，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按压助以通气和血液回流；⑥“呼吸眼开，而犹引按莫置”，——复苏有效后，强调了不可中断心脏按压，直至最终成功。人工呼吸与心脏按压

Dr.SafarProf.Kouwenhoven2000、2005心血管急救与心肺复苏指南1947年美国ClaudeBeek教授首先对一室颤患者进行电击除颤成功1958年美国PeterSafar发明了口对口呼吸法，为呼吸复苏的首选方法1960年William等发表第一篇有关胸外心脏按压的论文，被称为心肺复苏的里程碑现代复苏的三大要素：人工呼吸、胸外心脏按压、电击除颤三心脏骤停&VF&VT&PEA

&直线asystole发生率20余个国家：ΩCA发生率：36-128/10万/年Ω随年龄增加，男多于女Ω75%SCA在症状发作1小时内Ω75%死于院外初始心律失常院前急救者发现：

VF占13%-71%VF来自EMS或者院内资料:在由于心脏病导致心脏骤停患者中，倒地时80%-90%是VF

VF转变为直线时间相对慢大约20%患者在倒地后20分钟仍为室颤，但是存活机会较低直线

Asystole成年人心脏直线时被视为垂死征兆但对无心脏病者仍有复苏机会在儿童，直线常见PEAPEA有电活动而无脉搏，即EMD有些研究认为：有些PEA有室壁运动和能测到血压很难与严重的心源性休克鉴别AMI发生PEA时提示左心室破裂病因56%-66%SD是心脏病，男性多见缺血性心脏病非粥样硬化的冠心病心肌病瓣膜病心肌炎症先心病原发心电异常SA危险因素冠心病占80%，有20%的SA作为首发临床症状心衰，EF低者心电图异常左室肥厚有SA家族史糖尿病，高血压，肥胖，吸烟肺活量低，HCT高，安静时HR快SA发生时间易发生早晨，傍晚显示活动和环境触发起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促发星期一，工作压力，冬季SA发生场所2/3SA发生在家中63%未有目击者病理生理由急性冠脉血栓致心肌缺血致心律失常心肌疤痕导致心律失常尸检证实50%SA有冠脉阻塞，血栓或粥样斑块破裂植物神经系统HRV，在AMI后SDNN与死亡率密切相关压力反射敏感性下降与死亡率相关二者是预测CAD总死亡率的独立指标，但未有与SA相关的证据短期存活预测指标

CA复苏存活与病人、停搏原因、复苏技术有关：在院外复苏存活率1.4%（纽约）在院内复苏存活率5-35%院外CA患者存活预测指标1.CA患者是否有目击者2.是否及时发现VF3.非医务人员是否及时实施CPR对VF者：除颤与倒地间时间非医务人员实施CPR时间对直线者：倒地与急救车到达时间未使用阿托品对PEA者：第一份ECG有心房和正常QRS波形态者预示存活率高远期存活预测指标资料报道差异很大5年存活率41%-77%AMI复苏成功者存活率好远期存活率与年龄，EF，MI史，心衰体征相关四病例报告住院号：469142陈奇松男64岁乐清人农民近两年来有反复胸闷、活动后呼吸费力，曾在我院心内科就诊，具体诊断用药不详，服药不规则有高血压病2年，未正规服药

患者于2007年7月25日中午饮白酒半斤后出现胸闷不适、呼吸费力2小时来我院门诊，无胸痛。下午2：40在心内科门诊等待过程中突发意识丧失、摔倒在地，口唇发绀、全身抽搐。医师、护士立即予以就地心肺复苏，并向急诊科呼救，麻醉科气管插管，告知门诊部,急诊科值班医师和护士赶到现场。胸外按压、球囊辅助通气，约15多分钟，边压边通气转运至急诊。3：00到达急诊科时患者意识仍不清、双侧瞳孔散大、大动脉未触及、经口气管插管、球囊通气，偶见抽气样呼吸，心电监护示：心室颤动。予继续胸外按压，肾上腺素1mg静推，除颤200J，仍然心室颤动；肾上腺素1mg静推，除颤200J，仍然心室颤动，共3次。仍然心室颤动。

继续胸外按压,120次/分,动作不规范.有效胸外按压、球囊通气后，患者自主呼吸增强，四肢及头部出现不自主活动。补碱250ml，可达龙针150mg静推，按压及除颤200J，2次，在急诊科复苏20分钟（共40分钟）逐渐转为窦性心律80-90次/分。股动脉触及搏动，但桡血压测不出，四肢有活动、烦躁不安，检查发现左右肋骨骨折。给予快速补液、多巴胺升压、可达龙抗心律失常等，呼吸机辅助通气。后血压逐渐上升120/70mmHg。查血钾2.56mmol/L补血钾。血清学标志物、心电图、急诊心超等急诊检查考虑急性冠脉综合征、室颤，给予抗栓、抗凝、调脂处理。5：00患者神志逐渐转清，患者出现血性泡沫痰,5：30考虑急性肺水肿，处理后收住EICU。夜班医师医院内网查资料；2005.3.30心超：左室增大左室后间隔、后壁及下壁收缩活动明显减弱至消失左室壁增厚左房增大轻度二尖瓣返流升主动脉增宽中度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流EF45％LVEDV62LVESV48）。3天后病情稳定脱机拔管,1周后转心内科病房。我们的抢救成功了抢救过程中存在不足吗？五、心脏呼吸骤停的判断临床表现

*意识突然丧失,伴全身抽搐*心音消失,大动脉搏动消失,血压测不出*叹息样呼吸,间断呼吸,紫绀心电图表现*心室纤颤（最常见,>80-90%），尖端扭转性室速*心脏停搏*电-机械分离心肺复苏的适应证：

各种原因引起的心跳/呼吸停止

尤其是原发心脏骤停六、心肺复苏的程序

（三阶段有机结合）基本生命支持（BasicLifeSupport,BLS）

恢复心跳或维持到高级生命支持高级生命支持（AdvancedCardiovascularLifeSupport,ACLS）恢复稳定的自主循环后续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）脑复苏及防治并发症

基础生命支持

(BASICLIFESUPPORT，BLS)C.P.R.CardiopulmonaryResuscitation

第一目击者确定现场是否安全患者是否有反应是否有证据显示患者持续性受伤害轻拍或轻柔地摇动患者，同时大喊“你还好吗？”

评估无意识时但对溺水、药物中毒、窒息性SCA的病人应先提供5个循环（2min）CPR，再CALL启动紧急医疗救护系统拨打“120”或其他紧急电话，提供以下信息：

1.紧急事件发生的位置2.打出求救电话的电话号码3.发生了什么事情---心脏病发作，车祸等4.有多少人需要帮助5.患者的情况6.患者正接受何种形式的急救7.任何其他需要的信息8.可能的话，带除颤仪来BLS——第一个ABCDA：(airway)开放气道B：(breathing)正压通气C：(circulation)心外按压D：(defibrillation)除颤（以前除颤为第二阶段）除颤（Defibrillation）单相波除颤双相波除颤：1996年FDA批准第一台自动体外除颤

（automatedexternalefibrillation,AED）

心肺复苏指南2005建议1.院前早期除颤：求救EMS后5分钟内完成电除颤。2.急救人员应有计划地接受急救培训，并有责任实施心肺复苏(CPR)，在有除颤器情况下，有权行电除颤治疗。3.院内除颤：从发病至电除颤的时间限在3分钟内。

早期除颤的意义被目击的心跳骤停最常见的起始心律为心室颤动；对心室颤动最有效的治疗是电击除颤；成功除颤的可能性随着时间的流逝而迅速降低；每延迟1分种除颤，存活率下降7~10%，大于12分钟，存活率仅2~5%。心室颤动会在几分钟内转变为心搏停止。高级生命支持

(AdvancedCardiovascularLifeSupport,ACLS）C.P.R.CardiopulmonaryResuscitation高级心血管生命支持（ACLS）——第二个ABCD

A：(airway)气管内插管=面罩球囊正压通气？B：(breathing)评估气管插管正压通气C：(circulation)静脉通道、输液药物D：(differentialdiagnosis)判断鉴别病因，予特殊的病因治疗静脉通路

最好的给药途径是中心静脉,颈内或颈外静脉,锁骨下静脉、股静脉及较大的外周静脉都可选用。最好选择颈内静脉和股静脉,因为这两条静脉穿刺相对容易,并发症少,而且在穿刺的时候对复苏操作影响较小其次可以选择肘前静脉,抬高肢体,并用大量液体输注,可以保证药物进入中心静脉。如疑有或确认容量不足,应输注晶体或胶体溶液。通常情况下,静脉输液仅仅是为了保持静脉通畅并将药物输入中心循环。药物的应用肾上腺素（根据三种心电表现选择应用）1mgiv后快速滴注NS，或1mg+20mlNSiv为临床首次标准剂量，3~5分种重复；气管内给药：2~2.5mg/NS 10ml.适用于心脏骤停、显著的心动过缓、过敏性休克等。标准剂量：0.02mg/kg，每5min1次大剂量：一次静注0.2mg/kg血管升压素：推荐剂量为0.4u/kg,临床和实验均提示至少与EN有相同的复苏效果，当EN无效时改用血管升压素，往往可获ROSC低温引起心脏停搏时，用EN无效，用血管升压素，往往可获ROSC碳酸氢钠：2002年Safar等回顾分析2915例CPR病例，ALS前缺氧时间长、过迟的CPR和CPR时间长会导致代谢性酸中毒进入体内离解为HCO3-和Na+.HCO3-

与细胞外液的H+化合为H2CO3，分解为H2O和CO2，纠正酸中毒。CPR10分钟以上；原有酸中毒；伴有高钾血症应用ACLS失败的情况下才能应用碳酸氢钠。首次剂量ｌｍｍｏｌ/ｋｇ静注,以后每5ｍｉｎ给予0.5ｍｍｏｌ/ｋｇ(根据动脉血气分析结果调整)。“宁酸勿硷”

？因为碳酸氢盐能引起反常的细胞内酸中毒,对多数心脏停搏者是有害的。多巴胺

多巴胺有多巴胺能作用(<2μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1)、β作用(2～5μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1)和α作用(5～10μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1)。上述剂量是传统的观点。实际上,在最低剂量情况下也存在α和β作用。通常开始时滴注100μｇ/ｍｉｎ,逐渐增加剂量直至出现预期结果(尿量增加、心率或心肌收缩性增加、血压上升)或出现副作用(如快速型心律失常)。多巴酚丁胺：适用于ROSC后改善心功能推荐剂量5～20μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1大于10μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1，心率明显加快2004-2005AlejandroVasquez等比较2、5、7.5μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1三种剂量，最佳剂量为5μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1，对EF、CO、LVDEP的改善最好，7.5μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1虽然EF增加，但心肌氧耗明显增加。胺碘酮适应症：室颤或室速用法：300mg+20-30mlNSiv,复发者重复应用150mg，然后1mg/min维持6小时，后0.5mg/minivgtt维持24小时，总量不超过2000mg。影响复苏成功的因素

原发病、年龄、全身状况、主要脏器功能、内环境情况；心跳骤停的地点、骤停时的心脏节律与持续时间；复苏开始时间、复苏方法与持续时间、是否有严重并发症、对严重并发症如多器官功能障碍的防治效果；复苏的条件和复苏人员的经验等ACLSGuidelines2005

ChainofSurvival倒地后CPR每延迟1分钟，VF所致SCA患者存活率下降7%-10%除颤每延迟1分钟，存活率平均下降3%-4%目击者立即CPR和除颤能使SCA患者的存活率提高2-3倍心肺复苏成功的标志心脏有节律、自主和有效的跳动大动脉的搏动可触及血压测到：SBP>60~80mmHg相关体征好转：浅反射恢复自主呼吸恢复意识恢复终止复苏标准连续30分钟的ACLS后仍然无自主循环恢复自主循环恢复，不管持续多久，延长复苏时间药物过量、低体温、溺水等应考虑延长复苏新生儿15分钟后，无自主循环恢复，可终止复苏脑死亡注意：不要轻易放弃复苏，根据临床及现场等情况决定。后续生命支持

(ProlongedLifeSupport,PLS）C.P.R.CardiopulmonaryResuscitation重症监护维持生命体征和内环境的稳定复苏后多脏器功能不全的处理脑复苏——关键七2005复苏指南的主要变化2005心血管急救与心肺复苏指南一致强调重点保证高质量的CPR恰当的频率与深度的按压每次按压后允许胸壁完全复位尽量减少胸外按压的间断时间有效的心脏按压

2005：有效的不间断的心脏按压——CPR的核心有效的胸外按压才可能产生适当的血流（I类）要求“用力和快速地按压”,按压频率100次/分每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间相等应尽量控制中断胸外按压的时间，2分种交换人员。位置在两乳头与胸骨交叉处

2000未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，以及减少中断胸外按压的重要性。CPR是最佳的朝气量、呼吸频率、吸入氧浓度还不清楚VF所致的SCA的最初几分钟，人工呼吸