胆石病的基本认识

胆石病的基本认识

周玉坤

上海解放军第455医院肝胆外科

科室介绍解放军第455医院肝胆外科是上海市胆道外科重点学科。学科拥有高职称专家8名，博士及硕士学历6名。学科拥有两个病区，100张病床，年开展手术2000多例。学科开展腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术、保胆取石术。开展复杂肝胆管结石手术、开展肝脏肿瘤、胰腺肿瘤及胆道肿瘤手术。开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜手术。胆石病的流行病学我国成年人胆石病的发病率约占8%。其中80%为胆囊结石，9.8%为继发性胆总管结石，6.1%为原发性胆总管结石，4.1%为肝内胆管结石。随着生活水平的改善和年龄的增长，胆囊结石所占比例逐渐升高。胆石分类

胆道系统的生理功能

胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠起着重要的调节作用。 胆汁的分泌成分和功能：成人每日由分泌胆汁约800~1200ml。胆汁主要由肝细胞分泌，胆汁中97％是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、胆色素、脂肪酸等。

胆汁主要生理功能：

①乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收；

②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；

③刺激肠蠕动；

④中和胃酸等。

胆囊、胆管的生理功能

胆囊的生理功能：

（1）浓缩储存胆汁

（2）排出胆汁

（3）分泌功能

胆管的主要生理功能： 输送胆汁至胆囊和十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。

特殊检查

1．超声检查

B型超声（B超）检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，现已用作诊断胆道疾病的首选方法。

慢性胆囊炎

胆囊内结石胆总管结石

2．放射学检查（1）腹部平片（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（4）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）（5）术中及术后胆管造影腹部平片经皮肝穿刺胆管造影CTCTMRCP术后胆管造影

术后胆管造影

3．胆道镜检查

（1）术中胆道镜检查 （2）术后胆道镜检查

二、胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。（一）临床表现 有症状型胆囊结石的主要临床表现为；

（1）消化不良等胃肠道症状： 大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

（2）典型表现：胆绞痛 当饱食、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射。多伴恶心、呕吐。

（3）Mirizzi综合征： 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部相颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。Mirizzi综合征

（4）胆囊积液：

胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色称为“白胆汁”。

（5）其他： ①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石； ②进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤嵌顿于壶腹部引起胰腺炎称为胆源性胰腺炎；

③因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻； ④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。（二）诊断 临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。

B超检查发现胆囊结石即可确诊，正确诊断率在96％以上，是首选方法。

CT、MRI虽也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不宜常规采用。（三）治疗

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。 对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：

①结石直径超过2~3cm，癌变危险较高；

②合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者；

③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；

④合并胆囊萎缩，钙化或瓷化胆囊；

⑤工作环境特殊者，如飞行员、海员、野外工作者。胆石病的微创手术

1.腹腔镜胆囊切除术

2.小切口胆囊切除术

3.保胆取石术

4.纤维胆道镜技术

5.纤维十二指肠镜技术（ERCP）

对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸（优思氟）对胆固醇结石有一定效果，但此药物有肝毒性，反应大．服药时长，价格昂贵，且停药后结石易复发，目前尚无理想溶石药物。

三、肝外胆管结石（一）概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。

（二）病理

①胆管梗阻

②继发感染

③梗阻并感染

④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。（三）临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

1．腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

2．寒战高热

3．黄疸（四）体格检查： 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。感染严重可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。

（五）辅助检查：

白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及一分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。

（三）临床表现与诊断

临床表现与急性结石性胆囊炎相似但疼痛等症状体征常为原发疾病、手术后疼痛或使用镇痛剂所掩盖，因而极易造成误诊和延误治疗。

凡急危病人，严重创伤、手术后及较长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。

B超、核素肝胆系统扫描及CT检查对早期诊断有帮助。

（四）治疗：

本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶比，及时改行手术治疗。

急性胆囊炎常在进油腻食物后发病临床表现以右上腹部剧烈绞痛，向右肩及右背部放射及伴恶心呕吐为特点。查体右上腹部有压痛和肌紧张，Murthy征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，可见胆囊结石影。应与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。原则上应手术治疗。小结

二、慢性胆囊炎（一）病因病理： 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70％~95％的病人合并胆囊结石。由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。

（二）临床表现： 常不典型，多数病人有胆绞痛病史尔后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，urphy征可呈阳性。

（三）诊断与鉴别诊断：

B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚、排空功能减退或消失。 口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。如双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。 须与胃十二指肠溃疡、胃炎鉴别。

（四）治疗：

对伴有胆石者均应行胆囊切除术；对未伴结石、症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性梗阻性化脓性胆管炎的严重类型称为重症胆管炎（ACST）。

（一）病因： 引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

（二）病理： 基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染； 梗阻部位可在肝外和（或）肝内胆管。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。 肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。

（三）临床表现： 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高，腹痛，绝大多数病人可出现较明显黄疸； 神经系统症状主要表现为神情淡漠嗜唾、神志不清、甚至昏迷； 合并休克时也可表现为躁动、瞻妄等。

病人体温常持续升高达39~40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下淤斑或全身青紫，发绀。 剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊

（四）辅助检查： 白细胞计数升高，多＞20x109／L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，凝血酶原时间延长、肝功能有不同程度受损。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱较常见。

影像学检查以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助，病人情况允许，可行MRCP、CT检查。

（五）诊断： 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可做出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

（六）治疗：

原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

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