血液净化 技术

血液净化技术内容※

肾脏基本组成

※肾脏基本功能※

血液净化概述

一肾脏基本组成人体有两个肾脏，每一个肾脏大约有100万个肾单位。肾单位包括肾小球和肾小管。肾小球主要功能：滤过作用滤过率125ml/min，24小时约为180L。肾小管主要功能：重吸收功能将滤液中大部分水、电解质、葡萄糖以及其它小分子物质吸收入血液，每天仅排出尿量约2.0L。二肾脏基本功能1>排泄功能:排出体内蛋白质代谢终末产物。如:小分子物质﹙分子量＜300﹚尿素、尿酸、肌酐等。中分子物质﹙分子量300-2000﹚肽类等，是引起尿毒症症状的主要毒性物质。2>调节体液平衡:肾小球每天滤出尿液180L,但80%在近曲小管被重吸收，以保持体液平衡。3>调节电解质平衡:肾小管重吸收原尿中的钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯、无机盐，以保持体内电解质平衡。4>调节酸碱平衡:肾脏通过其调节作用，维持机体酸碱平衡。5>分泌生物活性物质

（1）肾素—调节血压作用（2）红细胞生成素—刺激骨髓生成红细胞（3）转化维生素D3—调节钙磷代谢（4）前列腺素—扩张血管，增加肾脏血流量。血液净化概述

血液净化的发展史

血液透析原理

血液透析的适应症

血液透析的相对禁忌症血液透析装置的组成

患者的血管通路血液透析中抗凝疗法

血液透析中急性并发症及处理

血液透析护理管理

维持性血液透析患者的饮食与管理

维持性血液透析患者的康复

一血液净化的发展史

将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液透析迄今已有100年历史，19世纪苏格兰化学家ThomasGraham提出“透析”概念。1912年美国科学家JohnAbel和同事第一次对活体动物进行弥散实验，1913年用火棉胶研制成管状透析器——人工肾。20世纪30年代后期荷兰学者Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，试用于临床治疗急性肾衰患者并且抢救成功。1960年挪威Kiil研制出平板透析器，1967年Kiil又将醋酸纤维拉成直径200Ｕｍ的空心纤维，8000-10000根纤维丝装在一个硬壳中——中空纤维透析器。此种透析器于20世纪80年代进入我国，使我国透析器生产得到迅速发展，推动了我国血液净化事业的发展。可以看出漫长的血液透析发展史主要是透析膜和透析器的发展史。随着多种透析膜材料的研制成功，除外普通血液透析器，现在已经生产出血液透析滤过器和血浆分离器，也标志着血液净化已从单一的血液透析范畴，发展到血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、持续性肾脏替代治疗、人工肝等技术，成为一门多学科的边缘科学，临床用以治疗肾病、血液病、风湿病、免疫性疾病和神经系统疾病等多学科的疾病。目前血液净化种类有血液透析、透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附。二血液透析原理

透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。利用半透膜的溶质弥散作用清除患者体内毒素，利用超滤压和渗透压两种压力达到清除多余水分的目的，对血液的质和量进行调节。半透膜是一种小分子物质能透过而大分子物质不能透过的薄膜。其上布满许多小孔，膜的孔隙大小在一定范围半透膜发生的物质移动现象称为弥散，它在化学上用来分离、纯化溶液，在医学上则用以交换血液。三血液透析的适应症

﹙一﹚急性肾衰竭血液透析适应症

1.利用利尿剂难以控制的水超负荷。2.用药物难以控制的高钾血症。3.严重的代谢性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。4.有明显的尿毒症临床表现和并发症。三血液透析的适应症﹙二﹚慢性肾衰竭血液透析治疗适应症1.具有尿毒症临床表现非透析治疗无效，尿素氮﹥28.6mmol/L，血肌酐﹥707umol/L。2.肾移植前准备，肾移植后急性排斥反应导致肾衰竭或慢性排斥反应致移植肾失功需透析治疗维持。3.下列情况可以早期透析：﹙1﹚肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良﹙2﹚并发周围神经病变﹙3﹚血细胞比容﹤15%﹙4﹚糖尿病肾病、结结缔组织肾病。三血液透析的适应症4.需要紧急透析情况：﹙1﹚药物难以控制的高钾血症﹙血清钾﹥6.5

mmol/L﹚﹙2﹚药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心功能衰竭、肺水肿、脑水肿。﹙3﹚药物不能纠正的代谢性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。﹙4﹚并发尿毒症性心包炎，出现中枢神经系统症状﹙神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状﹚

四血液透析的相对禁忌症

血液透析无绝对禁忌症，但有下列情况应慎重考虑。1.严重感染伴休克和低血压。2.严重出血倾向。3.心肌病导致肺水肿、心力衰竭或严重心律失常，不能耐受体外循环。4.恶心肿瘤晚期全身衰竭5.脑血管意外，颅内出血、颅内压增高。6.精神异常不能合作者、老年高危患者或婴幼儿。

五血液透析装置的组成

透析器、透析液配比装置血液和透析液监控装置。

﹙一﹚透析器的种类及其特点平板型透析种类蟠管型血液透析器空心纤维型血液透析过滤器

直径200-300um，壁厚2-3um，由8000-10000根半透膜空心纤维丝捆扎而成。血流由纤维中心通过在透析膜内运行，透析液在透析膜外流动。血液透析时血流与透析液呈逆向流动，透析液流速为血液流速的2倍，以增加溶质浓度梯度差，提高清除率。空心纤维型透析器特点：﹙二﹚血液透析用水透析用水处理的意义

一位正常正常人每天饮水1-2L,每年可用水400-700L，而一位透析患者每周耗水360-540L，一年的用水量约为正常人30倍。饮用水中的很多物质用于日常饮用是可以的，但用于透析不行。未经处理的饮用水硬度高，有很多金属离子，在透析中这些物质可以进入人体，在体内蓄积，引起一些并发症。所以透析用水必须经过严格处理，达到规定标准。2.透析用水处理方法﹙以一附院血液净化中心的超纯透析用水为例说明﹚第1步原水过滤：去除原水中泥、沙和99%的不溶性颗粒。第2步活性炭吸附：吸附水中可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素。第3步软化水：使用含有阳离子的树脂，树脂表面由钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换而达到去除水中的钙、镁等二价阳离子的目的。第4步反渗透：反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量﹥300的溶解性无机物、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒。第5步离子交换：通过离子交换器阴阳离子进行交换，以去除水中溶解的无机物。3.使用超纯透析用水的理由﹙1﹚血液透析患者生存期越来越长，由透析水质问题引起的并发症呈上升趋势。﹙2﹚水污染促进炎性介质的释放，导致炎症反应。﹙3﹚碳酸盐透析液的大量使用，为细菌生长提供条件，并导致内毒素产生。高通量透析器的使用在增加对溶质清除的同时也增加反超滤和反渗透对机会。﹙3﹚血液滤过是机器在线生产置换液，对透析用水要求严格。﹙三﹚透析液

1.透析液在透析中的作用

在系统透析过程中，为了达到血液净化和电解质平衡的目的，透析液的化学成分、物理成分、微生物成分十分重要。当血液和透析液接触时，产生双向弥散过程，溶质在透析膜的两侧逐渐达到相同浓度，血液中高浓度的尿毒症毒素经过膜弥散进入无毒素的透析液中，透析液中浓度较高的离子和缓冲碱反向弥散入血液，透析膜两侧的透析液和血液逆向流动，维持膜两侧浓度平衡，达到清除毒素，纠正电解质紊乱和酸碱失衡状态。2.透析液基本配方醋酸钠透析液碳酸氢钠透析液钠[Na+]mmol/L132-145137-144钾[K+]mmol/L0-30-3钙[Ga2+]mmol/L1.5-2.01.25-2.0镁[Mg2+]mmol/L0.750.25-0.75氯[Cl-]mmol/L99-11098-112醋酸根[CH3COO-]mmol/L31-452.5-10碳酸氢盐[HCO3-]mmol/L-27-35葡萄糖[C6H12O6]mmol/L0-5.50-55Ph6-77.1-7.3渗透压/mOsm/(H2O.kg)280-300285-295透析液各种成分的浓度范围﹙四﹚血液透析机基本结构血液透析机是一个复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路、透析液通路、微电脑技术控制监测电路组成。1.体外血液循环通路

保证患者的血液可以安全地引出体外、进入透析器、并返回患者体内。﹙1﹚血泵采用蠕动泵通过挤压管路以内部血液流动，为体外循环提供稳定的血流量。﹙2﹚肝素泵持续注射肝素使体外循环内血液抗凝。﹙3﹚压力监测器监测体外血液循环时的各种异常变化，及时发出报警，保证透析安全。﹙4﹚气泡监测和静脉夹采用超声波检测技术防止气体顺静脉进入患者体内，发生空气栓塞。2透析液通路.调整透析液温度、浓度、压力及流速，保证配比正确的透析液进入透析器，与透析器膜对侧患者血液发生弥散、对流、超滤等基本过程，并以适当的速度移除患者体内多余水分。透析液温度范围：35—40℃透析液流速：500—800ml/L3.血液通路的控制与监测1.血液流速以血泵的转速换算而来。单位是“ml/min”一般设置血流量为200—300ml/min。2.动静脉压力监测用于监测体外循环管路压力是否处于正常状态。其压力大小主要取决于血液流速、血液通路各处的阻力及透析器的大小。呈动态正比关系。3.漏血报警监测采用光低电传感器测量透析液中有无血中有形成分存在。当每分钟漏血﹥0.5ml时，发出警报关闭血泵，停止透析的进行。 4.静脉气泡监测和静脉管夹防止气泡随静脉管路的血液回流进入患者体内。5.跨膜压监测监测透析器的压力和限制超量脱水。6.超滤量监测对患者超滤量和超滤率进行测量，防止患者除水过快。六患者的血管通路1.血管通路的定义是指把血液从患者体内引出来进入体外循环，再回到体内的出入途径。2.分类临时性血管通路和永久性血管通路﹙1﹚临时性血管通路

1.1定义指能够在短时间建立起来，并能立即使用﹙可使用数小时至数周﹚的血管通路。适用于急症血液透析的患者或尿毒症患者有严重并发症，需要紧急血液透析而无血管通路者。1.2穿刺方法

1.2.1直接穿刺动脉选择足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉。静脉选择四肢显露的浅表静脉﹙正中静脉、大隐静脉﹚和股静脉。1.2.2中心静脉经皮插管锁骨下静脉经皮插管、股静脉经皮插管、颈内静脉经皮插管。﹙2﹚永久性血管通路2.1定义指能适用数月至数年的血管通道。适用于长期维持血液透析患者。目前大多数患者使用动静脉内瘘，少数使用中心静脉长期留置导管。2.2动静脉内瘘是指动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。是血液透析患者的“生命线”。可分为直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘。前者是利用自身动静脉血管直接吻合制作的内瘘。后者是在动静脉血管之间插入一段移植或人造血管制作的内瘘。七血液透析中抗凝疗法1.血液透析抗凝的目的进行血液透析必须建立体外血液循环，为了使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂，使试管凝血时间保持在30分钟左右，这样既不产生凝血也不导致出血。2.抗凝剂种类肝素枸橼酸钠、低分子肝素、前列腺素。临床使用最广泛的为肝素。八血液透析急性并发症及处理在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。﹙一﹚首次使用综合征由于使用新透析器产生的一组症侯。多发生在透析治疗开始5—30分钟内，表现为：呼吸困难、流泪、流鼻涕、腹部痉挛、荨麻疹、血管性水肿、烧灼感。症状轻者，继续透析，无需处理。症状严重者，暂停透析，使用激素或抗组胺药。﹙二﹚低血压透析中低血压是透析中主要并发症之一，发生率20—40%。原因：与透析中脱水导致有效血容量的减少有关;溶质的清除，血浆渗透压快速下降，导致水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，血压下降;严重贫血和低蛋白血症;对透析器膜过敏。表现：轻者恶心、呕吐、出汗，重者面色苍白、呼吸困难。血压﹤90/60mmHg。处理：设置合适干体重，控制患者透析脱水量;使用碳酸盐透析液;使用生物相容性好的透析器;纠正贫血和低蛋白血症。急救处置：轻者立刻输入生理盐水100—200ml，降低TMP或改为旁路，严重者使用高渗葡萄糖或盐水或升压药。﹙三﹚失衡综合征是在透析中后期或透析结束不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征，大多数在透析结束后12小时，最迟24小时内恢复正常。原因

透析是血液中尿素比脑脊液中下降快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液中，引起脑水肿。表现

轻者恶性、呕吐、头痛。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、昏迷甚至死亡。处理此征是可以预防的。措施如下：初次透析或毒素水平高的患者采用诱导透析2—3小时,使用透析膜面积较小的透析器。轻者静脉注射高渗溶液，静脉点滴甘露醇等液体有助于防止失衡综合征的发生。﹙四﹚恶心呕吐约为10—15%。﹙五﹚头痛发生率为5%。﹙六﹚高血压发生率较低。九血液透析护理管理﹙一﹚维持性血液透析患者的术前宣教维持性血液透析患者早期患者缺乏疾病基本知识，对疾病认识上的限制和对透析过程中不良反应的不耐受会产生紧张、焦虑、恐惧的心情;部分患者对透析治疗尿毒症期望值过高，当治疗结果未达到预期目标就产生焦虑、消极、不配合