慢性肺源性心脏病的识别与诊断(最全版)

）（chcre由于呼吸系统疾（包括支气管-肺组织胸廓或肺血管病变导致右心室结构和/或功能改变的疾病。2018年，由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会共同制定并发布了《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》，在指南关于肺心病的诊断中，重点描述了如何识别慢性肺心病，包括慢性肺心病的临床表现、危险因素、诊断方法及鉴别诊断等。同时，还运用流程图的形式帮助理清诊断思路，使读者一目了然。针对基层医疗工作的特点，指南仅对在基层医疗卫生机构能够进行的且对肺心病的诊断有确诊意义的辅助检查方法进行了推荐，而对于较为先进的、精细化的、基层医疗机构可能无法进行的技术并没有介绍。指南提出以心脏超声作为诊断肺心病的主要指标，而不应仅根据临床症状和体征进行肺心病的诊断[1,2]本文仅就肺心病的诊断标准进行相关解读。慢性肺心病的诊断似乎并不困难，只要根据有无慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史、呼吸困难等症状、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣（P2辅助检查如心电图X线片、声心图即可确肺病的断[3]但在实际工作中，还需要注意一些问题，以免发生漏诊和错误的诊断。一、单纯根据患者的症状和体征进行诊断不确切某些肺气肿患者，由于肺的过度充气，导致胸腔内压力升高，在体征上会出现颈静脉充盈，下肢水肿；另外，某些肥厚性心肌病患者，会出现呼吸困难、颈静脉怒张、水肿等症状，如果仅凭临床表现则会导致过度诊断。如果患者处于肺心病早期阶段，虽有呼吸困难等相关症状，但P2亢进右心扩大三尖瓣反流的体征并不能被早期发现因而容易造成漏诊，不利于肺心病患者的早期管理。二、心电图对肺心病的诊断有较大的价值1977年全国第二次肺心病会议上制订了肺心病的心电图诊断标准以后一直沿用这一标准。目前对于肺心病的心电图诊断标准共有7条，其中临床上最常用的是肺型波和电轴右偏肺型波是诊断慢性肺心病的主要条件之一占肺心病异常心电图的首位。当肺心病患者合并急性感染时，由于右心房暂时性负荷过重，可见到电压高的尖峰P波，但当病情缓解后也可恢复正常。电轴右偏并不是敏感指标，尤其是慢性阻塞性肺疾病导致的肺心病患者，由于存在严重的阻塞性肺气肿膈肌下移心脏低垂致使电轴发生变化。临床上约70%~80%肺心病患者在心电图上呈现电轴右偏。心电图对肺心病的诊断特异性较强[4]，如果心电图出现了肺心病的特性P对肺心病诊断的敏感性较差[4]，因而对于早期诊断肺心病存在缺陷。三X线胸片检查可帮助判断是否存在肺心病X线胸片检查对肺心病的诊断与鉴别诊断有较大的价值，一方面可以判断肺心病是肺部疾病还是胸廓畸形、胸膜肥厚所致；另一方面，肺心病在线胸片上有较典型的特征，如肺动脉段膨隆、右下肺动脉干扩张等。但线胸片提示肺心病的影像学特征表现也相对较晚不利于疾病的早期诊断。另外，X线胸片对由肺动脉本身病变所致肺动脉高压的鉴别价值不大，因此，并不是出现了上述征象就可以诊断为肺心病，必须结合病史、体征等临床资料，在排除其他心脏病的基础上才能为临床提供客观依据，否则易作错误判断。结合患者的病史、体征及心电图、X线胸片检查，对于晚期肺心病患者可能能够做出明确诊断，但是由于体征及心电图、X线胸片均不能在早期出现异常的表现，因而不利于患者的早期诊断。另外，根据上述指标，也有可能造成过诊情况。如风湿性心脏病或扩张性心肌病患者，临床表现也以咳嗽、呼吸困难为主要症状，右心衰时会出现颈静脉怒张、双下肢水肿等体征，经常以肺心病收入院。因此，在《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》中，将超声心动图作为诊断慢性肺心病的主要指标，而心电图、X线胸片作为疑诊肺心病的工具。四、超声心动图对肺心病有早期诊断的价值超声心动图在早期诊断肺心病方面具有前述检查方法不可替代的优势。从疾病的演变上看，肺血管阻力逐渐增加是肺心病的始动环节，由于右心要克服逐渐增加的肺血管阻力，因而做功逐渐增加，其结果则逐渐出现右心室肥厚，但由于右心室的代偿，尚不会出现右心室扩大，此为肺心病的早期阶段。在此阶段，心电图、X线胸片均可能无异常表现。因此，心脏超声如果发现右心室肥厚，结合患者的危险因素、临床表现等即可诊断为早期肺心病。同时，超声心动图在鉴别诊断方面有较为重要的作用，如风湿性心脏病、心肌病的诊断通过超声心动图可以较为明确。综合上述情况该指南将超声心动图作