急诊医学-创伤早期急救

2023/8/81创伤早期急救2023/8/82主要内容创伤的定义创伤的分类创伤的病理生理临床特点创伤患者早期抢救的原则早期抢救的模式和程序2023/8/83

（广义）：创伤是人体遭受外界的物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏。（狭义）：创伤是指人体结构连续性的破坏。2023/8/84主要内容创伤的定义创伤的分类创伤的病理生理临床特点创伤患者早期抢救的原则早期抢救的模式和程序2023/8/85

按致伤因子分类

物理因素机械力、高温、电击、寒冷、放射等

化学因素强碱及其它腐蚀性物质等

生物因素虫、蛇、狂犬的咬伤等2023/8/86

按损伤方式分类

根据体表结构是否完整:

开放性损伤擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤和火器伤

闭合性损伤挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、冲击伤以及内脏的闭合性损伤2023/8/87

按解剖部位分类

颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱伤和四肢伤

多发伤复合伤2023/8/88

按损伤的严重程度分类（批量伤员）

轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无特殊治疗，伤员标记卡为绿色

重伤员

需手术治疗，但可拖延一段时间，如胸部外伤不伴呼吸衰竭，胸腹部贯通伤而无大出血可能的伤员，伤员标记卡为黄色。

2023/8/89

危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血和休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。2023/8/810主要内容创伤的定义创伤的分类创伤的病理生理临床特点创伤患者早期抢救的原则早期抢救的模式和程序2023/8/811

创伤后机体迅速产生局部和全身性防御反应，维持机体自身内环境的稳定。

轻微创伤以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短。

严重创伤局部反应重，全身反应明显且持续时间长。2023/8/812局部反应主要表现为创伤性炎症反应创伤后局部组织细胞破坏，释放炎症介质及细胞因子，引起微循环先短暂收缩，继而扩张和充血，血管通透性增高，血浆成份外渗；中性粒细胞、单核细胞浸润。如有污染、异物存留时，炎症反应更严重。2023/8/813

创伤性炎症反应有利于创伤修复。如纤维蛋白原可变为纤维蛋白，可充填组织裂隙和作为细胞增生的网架；中性粒细胞能吞噬细菌，单核-巨噬细胞有清除颗粒，加强免疫监视等作用。2023/8/814

创伤后炎症反应受到抑制（如受休克或大剂量皮质激素的影响），会延迟创伤的愈合。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤愈合。2023/8/815全身反应创伤性全身反应

是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此引发的各种功能和代谢改变的过程。2023/8/816神经内分泌系统变化

疼痛、失血、失液等———下丘脑-垂体轴和交感-肾上腺髓质轴被激活——肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、儿茶酚胺释出增多。2023/8/817

血容量减少——肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。胰高血糖素、甲状腺素等也在创伤后增加。2023/8/818

体温反应

伤后发热，为炎症介质作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显升高；并发严重休克时体温反应受到抑制。2023/8/819

代谢变化

伤后机体的糖原分解，蛋白质和脂肪的分解都加速，分解代谢亢进。一方面可以提供能量，提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质；另一方面可导致细菌群减缩、体重减低，免疫力降低，不利于机体的恢复。2023/8/820主要内容创伤的定义创伤的分类创伤的病理生理临床特点创伤患者早期抢救的原则早期抢救的模式和程序2023/8/821

（一）各部位的创伤表现不同

各部位的创伤具有不同表现，只有通过系统、仔细的检查才能正确地完善诊断。头及颌面部的损伤

头部创伤---主要是意识变化，严重者出现昏迷。颈部创伤----气道阻塞而导致的窒息。

2023/8/822

脊柱的损伤

所有昏迷的患者都要考虑颈椎骨折或脱位的可能。 如果有周围毛细血管充盈、胸式呼吸、四肢感觉减退、阴茎勃起、肛门括约肌松弛等症状都要考虑脊髓损伤的可能。2023/8/823

胸部损伤

肋骨骨折-----血气胸和肺挫伤。多根多处肋骨骨折-------连枷胸引起“反常呼吸运动”，使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和C02潴留可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，导致和加重休克心脏及大血管损伤虽不常见，但致命。2023/8/824

腹部损伤

肝脾破裂、肠系膜撕裂、后腹膜血肿等引起出血和休克；

胰腺、十二指肠等空腔脏器损伤，主要表现为腹膜炎。2023/8/825

四肢及骨盆骨折

四肢创伤-----骨折体征，长骨骨折和骨盆骨折----严重失血性休克，骨盆骨折则很可能合并尿道或膀胱损伤。软组织损伤

软组织损伤在临床上经常被忽略，特别在背部，高处坠落伤的患者经常合并广泛的软组织损伤。2023/8/826

（二）休克

由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。2023/8/827

（三）感染

创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部创伤死亡的78%。多发伤感染多为混合性感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。也可发生耐药菌和真菌的感染。2023/8/828

（四）严重低氧血症

多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90%，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，Pa02可降至30～40mmHg。2023/8/829

（五）多器官功能衰竭

易发生多器官功能衰竭，多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其他脏器。常见的器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。2023/8/830患者的统筹

在有大量患者的情况下优先处理通常有两种情况：①若患者数目和受伤严重度没有超过当地医疗资源时，则优先处理具有致命性问题和多器官伤害的伤员。②若患者数目和受伤严重度超过负荷时，则优先处理能以最短时间处置而最有机会存活的伤员。2023/8/831

优先处理情况

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症状

病因

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意识障碍的患者颅脑损伤，缺氧，休克，醉酒或药物作用，突发的心脑血管意外呼吸困难的患者颅脑损伤，头面部损伤，颈部损伤，胸部外伤休克大量失血

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生命支持维持生命同时明确损伤及并发症充分止血防止脑干及脊髓的进一步损伤预防并发症2023/8/834主要内容创伤的定义创伤的分类创伤的病理生理临床特点创伤患者早期抢救的原则早期抢救的模式和程序2023/8/835

早期抢救的模式程序3个阶段院前急救、院内救治、康复治疗3个要素通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专业组3个环节急诊室、手术室、ICU4位一体院前急救、急诊科、手术室、ICU的模式。2023/8/836

迅速、有效，由重到轻

不要对轻伤员有麻痹思想综合性复苏措施各种救命性措施2023/8/837

现代创伤救治的主要目的：降低死亡率减少并发症、后遗症早期救命第一、治伤第二

“三边原则”：边抢险、边急救、边诊断2023/8/838

基础创伤生命支持

basictraumalifesupport,BTLS高级创伤生命支持

advancedtraumalifesupport,ATLS后期生命支持：复苏和复苏后的加强治疗，防止继续损害延续抢救治疗：个体化综合治疗

——始终连续贯穿在整个救治过程中2023/8/839

基础创伤生命支持（BTLS）

现场急救

心搏骤停、窒息、活动性大出血、开放性气胸可行的ABC：气道控制呼吸辅助循环保证

2023/8/840

高级创伤生命支持

（ATLS）恢复有效循环、组织灌注、改善氧代谢

静脉通道：开放多条深静脉容量复苏：晶、胶体速度维持灌注：血管活性药、及时升压呼吸支持：及时、有效2023/8/841

后期生命支持

复苏和复苏后的加强治疗，防止继续损害寻找病因、明确伤情及时转运、途中不间断监护救治2023/8/842

延续急诊抢救

迅速、准确、果断、有效

CRASHPLANABCDEFASTVIPprecedureCOFTtechnic2023/8/843

CRASHPLANCcardiac（心脏）Rrespiratory（呼吸）Aabdomen（腹部）Sspine（脊柱）

Hhead（头部）Ppelvis（骨盆）

Llimb（四肢）Aarteries（动脉）

Nnerves（神经）2023/8/844

ABCDE（外伤处理顺序）

Aairway维持呼吸道畅通并固定颈椎

Bbreathing确定呼吸道通畅无障碍

Ccirculation稳定循环并控制出血

Ddisability能力丧失状况及神志评估

Eexposure暴露环境控制2023/8/845

FAST

Focusedassessmentwithsonographyfortrauma1997年国际创伤会议：培养外科医生掌握超声

诊断钝性腹部创伤敏感性95.5%特异性97.5%诊断性腹腔穿刺灌洗

CT信息量大（但离开了抢救室）

2023/8/846

VIPprecedureVentilationinfusionpulsation

时间顺序、强调三个关键环节强调严重创伤抢救：规范化和程序化2023/8/847

Vventilation

确保呼吸道通畅有效控制气道

——处理张力性液气胸（引流）充分氧疗，呼吸支持等2023/8/848

Iinfusion

开放静脉通道、迅速容量复苏

Lucas等主张对严重创伤休克伤员一律来诊前第一个15min-30min内输入平衡液2000ml，多通道保持晶体、胶体和血液足够的灌注必不可少。

矛盾：允许性低血压2023/8/849

EarlyGoalDirectedTherapy,EGDT6h内达到复苏目标：

CVP8-12mmHgMBP≥65mmHg

尿量≥0.5ml·Kg-1·h-1ScvO2或SvO2≥70%2023/8/850

Ppulsation

循环监测（监测心泵功能）

及早发现低血容量、心源性休克、心包填塞

抢救中，监测血流动力学改变，力争稳定循环

如中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心电图、各项生化检查、配血等留置尿管等多项护理操作。2023/8/851

COFTtechnic

ControlbleedingOperationFixationTransition

——急救基本功2023/8/852

Ccontrolbleeding

控制出血

补液、抗休克，同时采取有效措施止血

抢救中紧急控制明显或隐蔽的大出血，但隐蔽的出血判断较困难，骨折伤员最易被忽视；处理并发骨折时，应考虑骨折区丢失在软组织中的血液。

高度警惕：颅脑、胸、腹腔、腹膜后大出血——在大量快速容量复苏下，如仍出现不能解释的低血压2023/8/853

OOperation手术

现场床旁手术室

高效、快速、救命损伤控制（damagecontrol,DC）损伤控制方法1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治经验，明确提出了救治严重创伤和多发伤损伤控制方法。基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。2023/8/854

适应症

1998年Moore等提出的DC适应症为：

⑴凝血障碍不能止住出血；⑵手术操作不能到达的静脉损伤；

⑶对复苏反应不佳的长时间手术患者；⑷有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；

2023/8/855

⑸腹腔内容物需再检查者；⑹因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。2023/8/856

具体步骤：分三个阶段：

第一阶段，初始简化手术

——

简捷复苏后进行止血和控制污染手术。

⑴止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补分流及栓塞。

⑵控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。⑶暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。2023/8/857

第二阶段，继续复苏——入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。⑴复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。⑵进行伤情再检查。⑶如有未能控制的出血，应再手术止血。⑷监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。2023/8/858

第三阶段，确定性手术再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。⑴时机：一般主张经ICU复苏36～72h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：①氧运输正常；②血液动力学状态稳定；③酸中毒纠正；④出血已经控制；⑤无威胁生命的其他因素存在2023/8/859

⑵内容：①去除填塞，彻底止血；②探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道；③关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏。2023/8/860

（3）DC效果经DC处理的严重创伤和多发伤的生存率为80%～90%。对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DC处理是有效的。在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。2023/8/8612023/8/862实施确定性救命手术指征

1、液体复苏条件下血流动力学仍然不稳定2、明显的胸腔引流血液（达到150-200ml或更多，或连续3h或更长时间出现>300ml/h）3、胸片上显示明显的胸腔出血4、怀疑心脏创伤5、腹部的枪伤6、开放性创伤，尤其是腹部贯通伤7、腹腔灌洗阳性（尤其证明进行性出血）8、明显的实质脏器或肠损伤2023/8/863

FFixation固定

避免创伤后的二次损伤

科学合理，避免继发损伤2023/8/864

TTransition运送、转移

安全贯穿整个病程（院外、院内）

___忌拔出、忌回纳、忌浸泡2023/8/865

全力以赴全力按程序抢救不轻易放弃“到院已死亡”的病人

——心肺复苏（如开胸按压）

救治希望取决于:

创伤因子抢救措施等2023/8/866早期急救创伤后死亡三个高峰第一个高峰：伤后数秒至数分钟内，主要是脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。第二个高峰：创伤后娄分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折大失血所致。第三个高峰：伤后数天至数周内。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭等严重并发症。2023/8/868特点创伤早期急救涵盖较广创伤发生后的抢、救、转、

抢救室（复苏）手术室（确定性手术）急救时效性：伤后时间与救治效果之间的关系；救治时间窗内通过相应措施达到单位时间 内的最佳救治效果。2023/8/869快速有序急救有效性：急救反应时间标志：5min急救成功率时间节点

10min控制可控制的出血、控制气道

30min有效的干预、控制休克

1h开始确定性救命手术2023/8/87010min“白金十分钟”

(EP10Memergencyplatinum10mins)1994年Shomaker

时间理念、高标准减少和避免心脏停搏在紧急事件发生的最初10min时间，是急救处置的关键，在此期间进行急救，可大大缩短抢救时间、提高抢救成功率。

2023/8/871

10min

到达医疗机构，医生紧急处理的最初10min

可控制的止血解除气道梗阻建立呼吸回路建立静脉通路实施相关的高级生命支持措施2023/8/872链式流程复苏判断生命、决定救治气道控制和呼吸支持循环大通道建立查体、辅查氧代谢监测指导控制内环境稳定确定性救命手术

---环环紧扣的生存链2023/8/87330min抗休克30分钟创伤后发生休克，机体早期代偿（伤后约30min内）交感兴奋、体液重新分布，自体输液。

——机体创伤早期的保护性反应休克控制时间要求：

——失血、创伤性休克尽量在30min内得到控制2023/8/8741hour黄金1小时：

伤后1小时

伤后在院外、院内抢救的连续性基础