重症医学-中心静脉置管术

中心静脉置管术中心静脉置管术

中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在

ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）适应症给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）血液净化（一）适应症估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融(二)相对禁忌有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备穿刺包穿剌针、扩张器、金属导丝、CVP导管（单腔、双腔、多腔）其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水（四）置管方法外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿童用18~20号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯．（四）置管方法Seldinger技术经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法Seldinger技术置管一般原则:体位接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉1）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌后方则为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋,内后方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm

穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。锁骨下路优点：临床应用较广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路体位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技术插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.锁骨上路基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。颈内静脉的解剖起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后选择R穿刺优于L

右颈内静脉与无名静脉和上腔

静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管2)颈内静脉颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。

2)颈内静脉体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。前路法穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进

常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

中路法穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针2~3cm即可进入颈内静脉一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高

后路法穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：右侧10cm，左侧13~15cm。股静脉穿刺术股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少股静脉的解剖股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右

穿刺点体位：取平卧位，大腿外展穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法

缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。

1）插管时并发症气胸

血胸液胸动脉及静脉损伤胸导管损伤空气栓塞导管位置异常心肌穿孔

2）导管留置期并发症折管:导管阻塞导管感染后败血症3）导管感染后败血症导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等3）导管感染后败血症患者因素:导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。3）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端营养液在配制过程中被病原菌污染或输