超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准

超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版）督导科室：督导时间：得分：考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理60疑难病例讨论有疑难病例分析，参加人员覆盖科室人员80%检查疑难病例讨论本每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣1分，其他内容缺陷扣1分。10危急值检查结果为危急值立即通知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。10重点病例随访科室每月对随访内容记录,每季度析一次查随访病例登记本及分析评价记录无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10医疗质量与安全管理科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责检查科室质量与安全管理相关资料无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。10图像及报告质量管理科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施检查图像、报告质量评价记录未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。10二、医疗安全管理25紧急意外抢救预案制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪器未处于应急状态扣1分，抽查1名工作人员了解对预案、流程的知晓情况，回答不完整扣1分，紧急抢救无抢救记录扣2分，未组织演练扣1分，演练无记录扣1分。10安全管理定期对超声检查设备及其相关设备进行校正和维护，并有记录，设备运行完好率在95%以上检查科室相关记录无安全检查记录扣2分，记录不完整扣1分。5三、工作规范10申请单检查科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录医务科每月检查一次申请单检查结果无检查结果扣3分，缺项扣1分5诊断报告科室有报告签发制度，审核制度与流程；报告书写规范，能够按规定时间出具正确报告。每份报告有精确的报告时间，普通报告精确到时；急诊报告精确到分；急诊报告时限≤30分钟；每月对报告质量进行一次分析，并有分析记录，有持续改进措施抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录一例报告单书写不规范扣0.5分，未在报告时限内出具报告扣0.5分，出具报告医师资质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣2分，无总结分析记录扣1分，无持续改进措施扣0.5分。10操作规范科室建立各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分