体格检查颈部检查3

体格检查——颈部检查3颈部是呼吸道、消化道、颈部大血管和颅、脊髓神经分布的重要部位头部和身体多处的淋巴在此汇集淋巴结为数最多还有甲状腺和副甲状腺。检查颈部时最理想的体位，是让被检查者取坐位务使整个颈部及上胸部充分暴露不仅可看清颈部的全貌，还可观察颈部和胸部的关系，也便于锁骨上窝的视诊和触诊检查应在光线充足的诊室内按视、触、听诊等顺序进行。一、颈部的外形及分区㈠颈部的外形颈部正常时两侧对称、直立，矮胖者较粗短瘦长者较细长男性甲状软骨较突起，女性不明显，侧转头时胸锁乳突肌突起。注意有无颈部两侧的不对称及胸锁乳突肌的外形；颈部各三角区的正常标志和界限是否清楚；有无肿块及其所在位置。㈡颈部的分区根据解剖结构颈部以胸锁乳突肌前后缘为分界，左右分别分为三个区域。颈部分区1.颈前三角：位于胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、颈前正中线之间的区域。分为颌下三角、下颌后窝、颈动脉三角、肩胛舌骨肌气管三角、颏下三角。2.胸锁乳突肌区：相当于胸锁乳突肌覆盖的部位。3.颈后三角；胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3之间的区域。分为肩胛舌骨肌斜方肌三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。二、颈部的姿势与运动正常情况下，颈部直立、伸屈、左右摆动、转动充分灵活自如检查时应注意颈部静态与动正常状态下，看不到颈静脉搏动。若观察到颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全系因心室收缩时部分血液自右心室返流入右心房可观察到收缩期颈静脉搏动，但需与颈动脉搏动鉴别。很弱；而动脉搏动位置颈静脉怒张较深，触诊时搏动有力，弹性好，与脉搏一而呼吸对颈动脉搏动无影响颈静脉搏动还受体位影响如立位或坐位时搏动不明显而颈动脉搏动不受体位影响做肝颈静脉反流试验时颈静脉搏动更明显，而动脉搏动不受影响。正常人颈部动脉的搏动，只有在剧烈活动心搏出量增加时才能见到。如果安静状态下见到，提示脉压明显增大多见于主动脉闭缩不全主重贫血等。血管性杂音多见于动脉炎或动脉硬化引起的颈动脉狭窄或椎动脉狭窄。甲状腺检查甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧上端自甲状软骨的中点，下端至第6气管软骨环。甲状腺呈“Ｈ”形由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成形态大小因人而异少年及老人较青壮年小。甲状腺的解剖位置(一)检查方法：1.视诊正常人甲状腺外观不明显，女性在青可看到甲状腺的轮廓观察其大小和对称性有时可以很明显地看到整个肿大的甲状腺有时则在患者进行吞咽动作时才能显现肿大的甲状腺随吞咽动作而上下移动。遇颈短而粗或肥胖的患利于甲状腺的观察。2.触诊应注意质地、表面情况，有无震颤、压痛等。⑴甲状腺峡部甲状腺峡部位于第2～4气管环前面嘱患者端坐椅子上检查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸可感到气管前软组织同时嘱患者吞咽感到此软组织在手指下滑动可判断有无增大和肿块。甲状腺峡部触诊法⑵甲状腺侧叶前面触诊：检查者立于患者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨将气管推向对侧使检查侧的甲状腺叶突出另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶拇指在胸锁乳突肌前缘触诊配合吞咽动作这样可检查被推挤的甲状腺侧叶。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：检查者站于患者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨将气管推向对侧另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法不论采用何种方法，都应有序地进行。先在颈前正中线确定气管判断其有无偏斜偏斜示甲状腺肿块已将气管推向对侧然后分别于正常头位前倾位和后仰位进行触诊确定两侧叶的形和表面光滑度嘱患者作吞咽动作使腺体在检查者的手指间上下滑动以便进一步探清甲状腺的全貌若将头充分后仰时仍不能触清肿大甲状腺的下缘则甲状腺有可能伸入胸骨柄以下此时在胸骨上窝深处轻微触诊常可触及血管性震颤。怀疑气管已被甲状腺肿块包围者，应行Kocher试验：轻压甲状腺侧叶，如出现喘鸣，则为阳性，提示气管已被甲状腺肿块包围。3.听诊在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可听到收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂音，听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失说明此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。(二)常见甲状腺疾病的临床特点1.单纯性甲状腺肿甲状腺常呈轻度或中度弥着病情的发展甲状腺进一步增大可扪及单个或多个结节不伴甲状腺功能减退或亢进表现可出现咳嗽、气促、吞咽困难、声音嘶哑等症状。2.甲状腺功能亢进甲状腺程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂音。甲状腺功能亢进3.甲状腺瘤颈部出现圆形或椭圆形结节，多咽上下活动，与皮肤无粘连。甲状腺瘤(右侧)4.甲状腺癌甲状腺内质硬肿块，不规则，表面结节感，随吞咽动作上下移动性小。发展慢、体积小者应与甲状腺瘤颈前肿大的淋巴结相鉴别。5.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺肿）无痛性弥漫性甲状腺肿对称质硬表面光滑，多伴甲状腺功能减退。有时易与甲状腺癌相混淆。气管正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧位自然状态下观察气管的位置。1.气管移位检查（trachealdisplacementexamination）嘱病人取端正坐位或仰卧位，使颈部处于自然状态将右手食指和无名指分别置于左右胸锁关节上中指置于胸骨柄上窝对准气管正中或置于气管之上观察中指距示指、无名指是否相等比较气管与两侧胸锁乳突肌间的空隙大小是否一致。若两侧距离或空隙不等，则为气管侧移位侧距离或空隙不等则为气管移位。根据气管偏移方向可帮助判定病变的位气量胸腔积液向健侧另外有些疾病导致的气管向前和气管向下移位也属于气管移位的范畴。气管移位检查2.气管偏移甲状腺肿大，纵隔肿瘤，胸腔积液胸膜粘连气管偏向患侧触及气管搏动见于主动脉瘤。七、颈部检体在临床诊断中的临床意义颈部动脉静脉及淋巴结极为丰富，且较表浅，