儿童狼疮性肾炎

儿童狼疮性肾炎概述系统性红斑狼疮SLE）是种、多器官个系统或器官。SLE并发肾脏损害时即为系统性红斑狼疮性肾炎，简称为狼疮性肾炎（SLEN。一般认为SLE患者中并发狼疮性肾炎者占46%～77%响SLE的预后，肾脏损伤及进行性肾功能减退是SLE的主要死亡原因之一。病1.遗传因素本病的病因尚不完全明确，目前认为可能的致病因素有：遗传流行病学资料发现SLE具有家族聚集倾向同卵双生子SLE发病一致率达25%～70%明显高于异卵双生子（2%～9%，本病患者近亲发病率也高。2.环境与感染因素（1）紫外线紫外线被认为是触发SLE的病使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1(IL-1)3IL-6及肿TNF除以及抑制T细有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病，资料表明紫外线可使细胞内DNA转化为胸腺嘧啶二聚体生抗脱氧核糖核（DNA）抗体2）药物或化学物质某些药物可促使SLE患儿光过敏，如；1/9香料、染料、染发水、烟火熏烤食品，菌类也可诱发SLE。（3）感染感染可诱发SLE，SLE患儿血清中常见多种病毒抗体滴度增加（如风疹、EB病毒、流感、麻疹等是C型核糖核酸RNA）病毒3.内分泌因素SLE患者多数为女性，且不论男女病患雌激素水平均增高，雄激素水平降低，推测高水平雌激素可直接作用于B细胞，泌体的活化B细胞大量扩增，在实验动物中发现雌激素可使病情加重，而雄激素可使病情减轻.自身组织抗原变异紫外自身组织，暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤三临床表现1.全身表现可有发热、系统受累及的症状2.肾脏症状狼疮性肾炎是危及远期生命质量的要害因素。狼疮肾炎临床表现分为以下几型（1立性血尿和（或）蛋白尿型约30%～50%仅表现为轻、中度蛋白尿和（或）血尿（2）急性肾炎型见（3）肾病综合征型此型约占狼疮肾炎总数的40%，表现为大量蛋白尿及低蛋白2/9炎综合征）急进性肾炎型少尿性急性肾功能衰竭，但此型较少见（5）慢性肾炎型起病隐匿，缓慢进展的肾炎综合征，有不同程度肾功能不全，高血压6）肾小管间质损害型肾小管酸中毒伴肾钙化结石尿镁丢失狼疮患儿中约44%有不同程度肾小管功能损害（7）亚临床型指SLE患儿无肾损害临床表现但存在轻重不一的肾病理损害。以上临床类型间也可转变，当血尿、蛋白尿、肾功能减退，高血压加重时，均提示临床类型或病理类型可能发生转变，预后不良。四检查1.尿液检查蛋白尿、血尿及白细胞、蛋白管型常见2.血液检查大多有不同程度贫血，部分患儿白细胞计数减少，血小板数量减少，0%以上患儿血沉明显增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高为主，但若有重度蛋白尿，球蛋白尽对值也降低。3.免疫学检查（1）血清抗核抗体（ANA）ANA阳性，若免疫荧光分析ANA呈周边型对SLE诊断最有意义该抗体对SLE有高度特异性与疾病活动性相关（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体dsDNA抗体阳性率为50%～80%，但特异性大于90%，且往往提示有肾脏损害。本抗体偶见于干燥综合征、类风湿性关节3/9炎及活动性肝炎（3）抗sm抗体25%～40%的患者抗sm抗体阳性，但其特异性可达99%4）其他自身抗体抗单链DNA（ssDNA）抗体，阳性率高，特异性不强，26%～45%的患儿抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，但特异性不高。抗干燥综合征SSASSB）抗特死性血管炎时抗中性粒细胞质抗体（ANCA）板减少及流产（5）补体C1qC3C4CH50，是C3在SLE活动期常降低。血清循环免疫复合物(CIC)升高4.70%～80%病例的血液及骨髓发现红斑狼疮细胞，有特异性诊断意义5.狼疮带表皮与真皮连接处，可见一条免疫球蛋白G（IgG）和C3沉积的荧光带，80%活动期SLE患儿阳性，其他自身免疫性疾病也可呈阳性。6.肾脏病理检查即使临床上没有出现血尿、蛋白尿、肾功能异常等肾脏损害表现，但肾脏病理检查发现SLE病患100%有脏损害程度及制定治疗方案有重要意义。五诊断系统性红斑狼疮的诊断标准1.临床指标1）急性或亚急性皮肤狼疮（23口/鼻溃（4（5）炎症性滑膜炎4/9指内科医生瞧察到的两个或以上关节的肿胀或关节触痛伴有晨僵6）浆膜炎（7）肾脏病变详见狼疮性肾炎诊断标准（8）神经系统异常惊厥、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎（急性精神混乱状态（9（10白（至少一次＜4109/L）或低淋巴细胞血症（至少一次＜1109/L11）血小板减少（至少一次＜100109/L2.免疫学指1抗核抗（ANA）阳性2）抗ds-DNA抗体阳性3）抗Sm抗体阳性4）抗磷脂抗体阳性狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体阳性（至少超过正常两倍或中高滴度、抗β2-GPI阳性；（5）补体降低包括C3、C4和CH50（6）贫血检验无溶血性贫血而直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性。3.SLE确诊条件（符合以下两项中的任何一项且排除其他疾病（1）满足以上分类标准中的4条，但至少包括一项临床5/9指标和一项免疫学指标2）有活检证实的狼疮性肾炎（即免疫荧光满堂亮现象有ANA或抗ds-DNA抗体阳性4.狼疮性肾炎的诊断标准在诊断系统性红斑狼疮的基础上有以下任意一项肾受累表现即可诊断SLEN（1）尿蛋白满足以下任意一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24小时尿蛋白定量＞150mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值）离心尿每高倍镜视野红细胞（RBC）5个（3）肾功能异常（包括肾小球和/或肾小管功能（4）肾活检异常。六鉴别诊断鉴别诊断注重与其他风湿性疾病，如幼年类风湿性关节炎全身型、多关节型、皮肌炎、硬皮症、混合性结缔组织病、多发性血管炎等鉴别。本病也易与各类肾病、心脏病、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、组织细胞增多症、慢性活动性肝炎及神经系统疾病混淆，注重鉴别。七1.治疗原则（1）主动控制狼疮活动（2）主动改善和组织肾脏损害（3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访4）狼疮性肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早的争取肾活检，获得正确的病理分型再结合临床表现综合制定治疗方案2.一般治疗急性期、步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应主动治疗，要避免使用诱发狼6/9素局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。3.免疫抑制剂（1）糖皮质激素是治疗SLE的基本药物，有强抗炎作用。常用泼尼松每日口服病情稳定后可以减至小剂量长期用药维持疗效（2）细胞毒类药物（环磷酰胺）很多瞧察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，腺损害等诸多副作用，可选其他免疫抑制剂（3）嘌呤质激素联合口服环磷酰胺（CTX）效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗（4酸2～3个月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺（CTX）小）环孢素选择性作用于辅助性T细制B细毒副作用大尤其是肾脏的毒副作用(6)吗替麦考酚MMF）MMF的治疗方案。4.抗凝剂狼疮肾炎患儿多呈高凝状态，尤7/9。5.血浆置换可清除部分疮患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法6.静脉注射人血丙种球蛋（IVIGIVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺（CX）耐药的患儿病情缓解7.抗单克隆抗体可使T细胞数下降B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。八预防1.早期明确诊断，及时正确治疗长期定期随访根据病情变化调整用药剂量。2.避免诱发因素，日光曝晒、紫外线照射；冷冷刺激可导致本病复发，避免冷冷刺激，以防受凉；有的药物与发病明显有关，如青霉素、磺胺类、肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼等，可使处于缓解期的红斑狼疮患儿进进活动期和实验室改变3.及时抓住复发的早期征兆，如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊，进行必要的检查