护理不良事件经典案例

有购，！案例一胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS5mV胰岛素单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素瓶（4位）当成单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药有可能引发的严重后果。、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的次失误纯属护理安全意识淡己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸佳林）。吸取教整改措施、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（1分），医生开出医嘱5%GS.推注，某低年资护士执行准备药物有购，！操作时取出了支西地兰（西地兰剂量0.4支）/加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到支西地兰感到很疑惑遂问该护士医嘱剂该护士经仔细查对后才发现多拿了支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1支g/所以未加多想就拿了支。、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药悉。、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教整改措施、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训其重要性。、切忌凭主观臆想行事。、在配药前要做到二人查对。案例三输液完拔针某日上午来一病人医生匆好医嘱后即上手术室士检查治疗台及后发现无液体即准备拔针被一高年资护士即时有购，！通知医补开了医嘱避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析、临床经验缺乏。、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教整改措施、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。、护士应掌握禁食病人的补液原则。、切记凭主观印象行事。、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午一低年资护士接诊一手术患者后发现该患者液体快滴完了于是立即给该患者更换上一瓶液体与她共班的一高年资护士马上就意识到“这位新护士可能不知道接的液体通常不用排气病人输液管内就进了一小段空气于是赶紧关掉补液拿了个号针头当排气管插进去并排出空气重新调好滴速由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析有购，！、临床经验缺乏。、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。、高年资护士责任心强，值得表扬。吸取教整改措施、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。、加强低年资护士专科知识的培训。、低年资护士应向高年资护士学习，请教。案例五加药单贴错病人患者，陈某，3岁，诊断：颅底骨折。于x年月3日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将2床患者陈某的液体“复方氯化钠500肌l、4”的输液加药单张贴到“103%方氨基酸注射液20，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时。原因分析、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。、自信凭印象，不谦虚。吸取教训改措施、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”加强床旁二人查对制度。、执行任何操作时，不能违反操作原则。、切忌自信凭印象进行操作。有购，！、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。案例六某年月2日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞上午主管床位医嘱给予留置及鼻饲饮食当班护士饮水及口服药物在经得家属同意后给予留置胃管但在插胃管时因剌纠。析、缺乏临床经验。、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。、心存侥幸心理。吸取教整改措施、上报护理部医务科。、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。有购，！、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报生处理。案例七胰岛素错误执行某年月2日值班护士错把1床李××的餐前胰岛素给1床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇件事，严密观察病情，做好善后的解释，经过几小时的严和处理，病人的病情稳定，无造成不良，也未引理纠纷。原因分析、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。、当事人凭主观印象行事。吸取教整改措施、上报护理部，通报此事，记录技术档案。、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视重一般护理差错缺点往往隐藏着重大的安全隐要在第一零。、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章。、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，环节都要做好查作。有购，！、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。案例八抗生素未做皮试某年月患者因肺部感染入院入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%N护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药当时病人及家属没有异但在执行注予患者因过敏性休克经抢救无效死医疗纠纷。原因分析、违反操作规程，没有详细询问用药史。、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。吸取教整改措施、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，副作用，并给予相应的用药指导。、介绍药物应详细。具体说明该药药名。、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁3分钟左右方可撤离。有购，！、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录出现药物不良反应，立即停报告医生处理。案例九输血某年1月2日1时，值班护士×××为C床患者抽取血交叉配血标本，配制“”型浓缩红细胞时，错误地抽取C床“”型血患者的血标本送到化验室配血而化验室值班人员又错误地“”型血患者的血标本与“”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时士发现了自己的错误立刻报告医生，及时停止输血，因C床患者为“”型血于是抽C床的血标本重新做交叉配血试验此次事件未造成严重的护理差错事故也未对病人造成经济损失。原因分析、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。、违反输血操作规程。吸取教整改措施、加强学习，提高护理人员的安全意识。、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。案例十有购，！药物错输某年月日上午1时当班护士×××为患者×××加药时错误地把阿托品5作地塞米松5入补液中静滴导致患者出现阿托品化状态好发现及时及时造重后果。原因分析、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。、违反操作规程。吸取教整改措施、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。、定期组织学习考核护理核心制度。、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室“为了病人用药安请认真四查七对牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。案例十一雾化吸入某年月1日下午时当班护士×××为床患者×××进行雾化吸入治疗后护士为了节约时间便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器因而遭受属的投诉家属认为病人住院属有出钱的义务护理病人是护士的全部工作病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。、基础护理工作不够扎实。有购，！吸取教整改措施、护士长、责任组长加强监督检查力度。、加强学习，提高护士主动服务意识。、责任护士加强巡视及加强基础护理。、组织护士学习相关护理制度。、全院通报，吸取教训，引以为戒。案例十二加药错误某年月1日，护士×××在转抄1床患者临时医嘱：5%GNS0、4+钾15静脉滴注，把1床错误地写成1床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、致这瓶1床的补液接到1床该护士当时发现接错补液给予及时停止输入，没有造成严重的后果。原因分析、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。、违反操作规程，无严格执行四查七对。吸取教整改措施、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。、加强培训，提高护士的安全意识。、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。有购，！案例十三输液卡签字某年-晚上一位患儿输液巡视卡上共有瓶液体，在每次接瓶后上护士名字以表示已执行但其中一组接瓶后当班护士时签名由于当时病人较多加上在交接班时未向下一班护士交待说明待输液完毕患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从疑护士未给患儿瓶药，引起不满诉。原因分析、当班护士违反了执行医嘱的制度。、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教整改措施、召开科室护士会议，通报此事。、组织全科护士学习相关制度。、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。案例十四儿科核对错误某年-小儿输液区当班护士叫4号座位××到小儿诊床行头皮穿刺4号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士其家属是叫杨××这个名字患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是4号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析、当班护士违反了查对制度。有购，！、欠缺护患沟通技巧。吸取教整改措施、要求每个护士都要加强“四查七对”。、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓情者不满的问题。案例十五配错药某年月1日上午点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B液体中，大约加入5肝宁，突然发现加错即拔出重新插入贴有舒肝宁标签的液体中而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。原因分析、护理安全意识差，工作不够专心。、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。、缺乏工作经验碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。吸取教整改措施、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示“为了病人用药安全，真四查七对！”、向患者赔礼道歉。、赔偿病人当天的医药费。有购，！、当事人延迟时间聘用。案例十六1口服药错服-患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服p共开片药房发药时错将30吗啡缓释片当成10m的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无指导病人疼痛时口服片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg案例172肌注-患者李某，医嘱输少浆血1.5u酸异丙嗪25血前1分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无，核对好患者姓名后，予肌肉注射1注射药物后1分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率1分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。案例18有购，！3前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+床患者华某，男4岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。+床患者梁某，男4岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎，拟于月1日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1肌注、果导片0.服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。1：0张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+床术前用药。121张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+及+床之间。1：1张护士直接呼叫+床，梁某，+床患者华某应答“嗯。需执行用药的+床患者梁某当时不在病床。121张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k肌肉注射的作用，果导片的作口服方法，但未解释以物为术