钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效对比

钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效对比

长期高血压是核电站大脑血肿形成的最常见原因。1材料和方法1.1钻孔引流组患者年龄及出血量入选病例标准:(1)有高血压病史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性脑出血;(2)CT显示为幕上出血,出血量>30mL;(3)入院时生命体征相对平稳,脑疝时间<1h。随机分为两组:(1)钻孔引流组(60例):男34例,女26例;年龄41～83岁,平均63.7岁;高血压病史48例;病程1～23年;入院时血压155～220/105～149mmHg。(2)开颅清除血肿组(60例):男37例,女23例;年龄40～84岁,平均64.1岁;高血压病史58例;病程1～24年;入院时血压161～214/101～145mmHg。钻孔引流组中出血位于壳核19例,豆状核10例,丘脑外侧扩展型24例,皮质下7例,其中破入脑室24例;29例出血量30～50mL,25例50～80mL,6例80～120mL;伴中线结构移位者30例。开颅血肿清除组中出血位于壳核18例,豆状核9例,丘脑外侧扩展型25例,皮质下8例,其中破入脑室23例;29例出血量30～50mL,26例50～80mL,5例80～120mL,其中伴中线结构移位者29例。两组手术时间均为:发病后1h～2d,平均为8h。1.2手术方法1.2.1术后处理血肿腔内引流管一般在脑室穿刺根据CT片确定血肿部位,全麻下选择距血肿中心距离最短,避开重要功能区的部位作为钻孔点。血肿腔穿刺放入12号脑室引流管并固定于头皮。术后复查头颅CT,血肿残余较多可将尿激酶稀释液5万U从引流管注入血肿内,夹管4h后开放,每天一次。注射尿激酶3d后复查CT,残留血肿量>10mL时可继续注入尿激酶。1.2.2骨瓣留留术前准备根据患者术前意识状况及血肿大小,分别采用直切口小骨窗直视下血肿清除和大骨瓣开颅。前者取患侧颞部斜切口(外侧裂头皮投影线),骨窗直径3cm,从颞中回或颞上回进入血肿腔。后者作颞骨大骨瓣,同样从颞中回或颞上回进入血肿腔。术中沿该层面先用脑针穿刺,抽出大部分液态血,待脑压下降后,切开皮层,分开白质,进入血肿腔,只吸血肿,不吸血肿壁,同时温盐水冲洗,发现细小血管出血及时电凝止血。随着血肿的清除,深部血肿会被挤压出来,再缓慢吸除。术中多能完全清除血肿,但止血一定要彻底可靠。估计术后脑水肿情况确定骨瓣去留;合并血肿破入脑室者行脑室穿刺外流术两组均常规使用抗菌药预防感染,适当脱水、止血、输血浆或白蛋白减轻脑水肿,防治水、电解质紊乱,术后辅助高压氧治疗及各种物理治疗,常规功能锻炼。1.3期间病死率及近期疗效、远期疗效及随访情况观察两组患者术后1周内意识恢复情况、住院期间病死率及近期疗效(术后1个月)、远期疗效(出院后随访3～6个月)。疗效判定按日常生活能力(ADL)评定标准2结果2.11肿瘤组:1周内意识恢复钻孔引流组:1周内意识恢复17例,病死19例。开颅清除血肿组:1周内意识恢复29例,病死17例。经卡方检验两组比较开颅清除血肿组在1周内意识恢复方面优于钻孔引流组(P<0.05),病死率比较无统计学差异(P>0.05)。2.2筛选远期adl级别:钻孔引流组,级.近期ADL级别:钻孔引流组:Ⅰ级3例,Ⅱ级5例,Ⅲ级20例,Ⅳ级8例,Ⅴ级5例;开颅清除血肿组:Ⅰ级7例,Ⅱ级9例,Ⅲ级17例,Ⅳ级5例,Ⅴ级5例。远期ADL级别:钻孔引流组:Ⅰ级3例,Ⅱ级7例,Ⅲ级17例,Ⅳ级8例,Ⅴ级6例;开颅清除血肿组:Ⅰ级9例,Ⅱ级4例,Ⅲ级12例,Ⅳ级3例,Ⅴ级5例。两组经秩和检验,近期疗效差异无统计学意义(P>0.05),但远期疗效差异有统计学意义(P<0.05)。3手术方法的选择和手术时机时选用开颅高血压脑出血的发病率、致残率和病死率均较高,在存活者中也有许多患者遗留有后遗症常用的外科治疗方法有开颅血肿清除术、血肿穿刺抽吸术、立体定向穿刺抽吸术和锥颅穿刺抽吸术等钻孔引流和开颅血肿清除术各有其优点。钻孔引流具有费用低、创伤小、手术时间短、操作简便、适用范围广等优点,适用于桥脑和延髓以外的所有高血压脑出血病例,也适用于不适合开颅手术的高龄患者。开颅手术具有直视操作,止血彻底、减压充分、远期效果好等优点,但创伤大,需在全麻下进行,对全身各器官影响大,不适合于不可逆性神经功能障碍的患者,如意识障碍较重、临床症状较重/临床症状迅速恶化、脑干功能丧失或大量出血者关于手术方式的选择,临床上受多种客观因素影响,故也需权衡利弊,选择合适的手段。如病情进展迅速,很快进入昏迷甚至脑疝者,血肿较表浅,全身综合