老年CA病例汇报例

病例汇报辽宁省金秋医院老年呼吸科病人资料患者:

男，91岁入院日期：2015-10-15病史发热2小时入院前2小时摔倒后，家人发现其发热，体温最高38°C，伴精神萎靡无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘息，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，

平素有尿频、尿急，但无尿痛既往、个人史腔隙性脑梗塞、良性前列腺增生症，曾患肺结核，已治愈。2000年胃癌行胃大部切除术。否认烟酒等不良嗜好。体格检查T37.4°C，P108次/分，R18次/分，BP125/70mmHg急性病容，消瘦全身浅表淋巴结未及肿大胸廓对称，双肺呼吸音弱，未及啰音腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及化验检查血常规：WBC

12.1×109/L，N%86.4%，Hb99g/L肾功：BUN

13.93mmol/L血白蛋白：34g/LD-二聚体：4207mg/L

TNI：0.079ng/ml化验检查肺炎支原体抗体、结核抗体、血气分析、肝炎病毒抗体谱、肿瘤系列均未见异常。2015-10-15CT2015-10-152015-10-152015-10-152015-10-152015-10-152015-10-152015-10-152015-10-152015-10-15痰液化验因患者基本无痰，不能留取合格痰标本诊断社区获得性肺炎胃癌术后轻度贫血冠心病急性冠脉综合症？鉴别诊断肺结核肺癌治疗方案抗感染：拜复乐0.4qdivgtt祛痰加强营养监测心电图、心肌酶，请心内科会诊病情变化及用药方案住院第1天至第5天体温正常拜复乐0.4qdivgtt5天（家属要求停用静脉药改口服拜复乐）病情变化及用药方案住院第6天夜间出现发热，体温39度，无寒颤血常规：白细胞18.12×109/L，中性粒细胞百分比90.1%，血红蛋白99g/LPCT：2.71pg/ml舒普深3.0q12ivgtt+拜复乐0.4qdpo病情变化及用药方案住院第7天至第18天体温下降，但间断低热，最高37.4度复查胸部CT（2015-10-28）：双肺炎症，右肺中叶炎症较前好转，右肺下叶新发炎症（考虑患者存在误吸）舒普深3.0q12ivgtt+拜复乐0.4qdpo2015-10-28CT2015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-282015-10-28病情变化及用药方案住院第19天体温38度白细胞10.73×109/L，中性粒细胞百分比82.9%，血红蛋白99g/L1,3B-D葡聚糖正常停药1天（考虑药物热）后改为哌拉西林舒巴坦3.0q12ivgtt病情变化及用药方案住院第20天至第27天体温平稳后再次升高至39度血常规：白细胞9.73×109/L，中性粒细胞百分比86.9%，血红蛋白97g/L再次复查胸部CT2015-11-11CT2015-11-112015-11-112015-11-112015-11-112015-11-112015-11-112015-11-112015-11-11病情变化及用药方案住院第28天至出院体温逐渐下降并平稳血常规：WBC、N%均正常美平1.0q8ivgtt2周，出院讨论：诊断CAP诊断标准老年人肺炎症状不典型，容易误诊、漏诊讨论：鉴别诊断肺结核肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润讨论：严重程度评估及治疗场所选择（CURB-65）意识障碍血尿素氮>7.0mmol/L呼吸频率≥30次/分低血压（收缩压<90mmHg，或舒张压≤60mmHg)年龄≥65岁讨论：严重程度评估及治疗场所选择（CURB-65）0-1分门诊治疗2-3分住院4-5分住ICU讨论：重症肺炎诊断-主要标准有创性机械通气感染性休克，须用血管升压类药物讨论：重症肺炎诊断-次要标准R≥30次/分PO2/FIO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍BUN≥20mg/dlWBC＜4*109/LPLT＜100*109/LT＜36度BP↓，须进行液体复苏讨论：治疗原则抗感染稀释痰液，通畅痰液引流对症治疗：退热，营养支持，水电解质平衡，呼吸循环支持等。讨论：抗感染原则经验性给药尽早给药：诊断后4小时内降阶梯治疗：重症肺炎一定要广谱强效疗程适当：用药时间长短不等，主要由病情决定讨论：经验性给药常见病原体危险因素有无耐药问题讨论：经验性给药-常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎克雷伯菌讨论：经验性给药-危险因素COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌居住养老院：肺炎链球菌、肠道G-杆菌患流感：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌疑有吸入因素：G-杆菌，厌氧菌结构性肺病：铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌社区内有流感流行：流感病毒，肺炎链球菌讨论：经验性给药-耐药问题近期应用抗菌素情况免疫抑制疾病（包括应用糖皮质激素治疗）多种基础疾病：心、肺、肾、DM、营养不良讨论：经验性给药-耐药问题肺炎链球菌：对青霉素及大环内酯类耐药率高大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌：对奎诺酮耐药严重产ESBLs比例高讨论：治疗过程中评价评价时间：用药48-72小时治疗无效原因：药物未覆盖致病菌特殊病原体出现并发症或存在影响治疗的宿主因素非感染性疾病误诊CAP药物热讨论：出院标准体温