压疮的风险管理

压疮的风险管理陈华2016.11.23压疮的概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。发生原因压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）、营养状况、潮湿、年龄等。

皮肤组织耐力下降的常见因素常见因素有：低蛋白血症、水肿、糖尿病、年迈、浸渍。压疮评估中应注意的问题（1）压疮的特点：部位、范围、程度、性质等。（2）压疮的前驱症状和伴随症状，如水肿、发热、寒颤等。（3）诱发和加重压疮的因素：身体状况、精神状况、环境因素等。压疮的预防措施（1）减少对组织的压力。（2）避免摩擦力和剪切力。（3）保护患者的皮肤。（4）增强患者营养。（5）鼓励患者活动。（6）患者教育。压疮的分期及临床表现第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮肤硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。压疮的护理措施（1）第一期1）护理原则：去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展。2）常用护理措施：①增强翻身次数，避免局部过度受压。②避 免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。③改善局部血液循环。④避免拿捏按摩。第二期1）护理原则：保护创面，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。2）常用护理措施：①减少摩擦，局部皮肤可给予贴透明薄膜或薄的水胶体敷料，改变局部皮肤的缺血缺氧状况。②观察局部皮肤的颜色变化。③增加翻身次数。④未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。⑤大水疱可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。第三期1）护理原理：清洁创面，促进愈合。2）常用护理措施①避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位 平整、清洁。②增加翻身次数。③按医嘱进行换药，并以无菌 敷料包扎。第四期1）护理原则：清洁创面，祛腐生肌，促进愈合。2）常用护理措施：①避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位平整、清洁。②增加翻身次数。③按医嘱进行清创换药，并以无菌敷料包扎。④有全身感染的患者遵医嘱给予抗感染、营养支持等治疗。压疮评估、报告、认定制度

1. 护士应对新入院患者及时进行压疮风险评估并记录，评分≤18分 者应及时报告病区护士长。2. 若评分≤18分说明有高度发生压疮的风险，经护士长认定后，责任护士填写《压疮与压疮预报监控记录单》，护士长督导护士遵医嘱设立防压疮标识和采取相应的护理防范措施。护士每周评估一次，如病情变化随时评估记录。护士长每周监控记录一次。压疮评估、报告、认定制度3. 对评分≤18分的患者，护士长应在24h内填写《预报压疮记录单》一式二份，一份上报护理部，一份放在病史中。4、病人一旦发生压疮或入院时带入的压疮，护士长应填写《压疮评估记录单》，一式二份，一份在24h内上报护理部，同时采取相应护理措施。护士长应每周监控一次并记录。压疮评估、报告、认定制度5、护理部对上报的压疮及预报压疮病例应在24h内进行实地复查评估并签名，经认定后采取相应监控措施，护理部每周一次进行监控并记录。6、病人病情好转后