血液透析抗凝技术的应用与护理

血液透析抗凝技术的应用与护理历史沿革血液透析常用的抗凝技术影响抗凝效果的因素血液透析抗凝的护理总结标题没有合适的抗凝方法历史沿革早期血液透析进展的一大障碍天然水蛭素是早期然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临响了临床使用。直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。历史沿革随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展历史沿革血液透析常用的抗凝技术影响抗凝效果的因素血液透析抗凝的护理总结标题血液透析常用的抗凝技术普通肝素抗凝技术低分子抗凝技术无肝素透析局部枸橼酸盐抗凝技术血液透析常用的抗凝技术一、普通肝素抗凝技术标准肝素又称未分段肝素（Unfragnatedhaperin,UFH），是一组糖蛋白混合物，分子量5-30K0K，半衰期半衰期30min-3小时。是常用的抗凝剂，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅸa、ⅩⅡa结合并灭活血液透析常用的抗凝技术血液透析常用的抗凝技术普通肝素抗凝具有很多优点：价格低廉使用方便鱼精蛋白可中和同时普通肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题：出血发生率高高脂血症药代动力学多变骨质疏松对血小板影响脱发耐药问题过敏反应血液透析常用的抗凝技术肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中，密切监测。‡持续肝素化法‡间歇肝素化法‡小剂量肝素化法‡局部肝素化普通肝素常用抗凝方法（一）持续肝素化法体内首剂肝素：透析前内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素按50U/kg（2000~3000U），由内瘘静脉端一次性注入。

维持用药：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由静脉端持续滴注。必要时应随时监测凝血指标透析结束前30~600~60分钟停止给药（二）间歇肝素化法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000U，由内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg

维持用药：首剂后约1~2~2小时，当ACT延长至1.5倍时，由静脉端注入肝素1000~2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果，追加肝素，500~1500U/30min持续给药法较间歇给药法并发症少肝素剂量调整依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量计算频繁一般根据经验值给予首剂50ukg然后在首剂给予后3-5分钟可检测APTT或ACT，根据结果调整用量，一般使结果延长至基础值的1.5-2倍（180%）计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比（三）小剂量肝素化法适用于中、低危出血倾向首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT或ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量维持剂量：可予600U/h追加，根据复查凝血指标调整（四）局部肝素化肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回心输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减少上述不良反应。适用于活动性出血、高危出血倾向者（四）局部肝素化透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和肝素输入点鱼精蛋白输入点反应体外肝素化反应体内肝素化反映肝素中和程度dialyser∕filter局部肝素化可提供较长的滤器试用寿命和较低的出血发生率，有一定的价值缺点：

凝血指标检测繁琐

反跳鱼精蛋白用量不足细胞和组织破坏，释放肝素体外循环的低温促使肝素代谢减慢鱼精蛋白的代谢速度比肝素快，致使后期肝素浓度上升鱼精蛋白与其他非肝素物质结合鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管和胸腔导管再逐渐进入血循环血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放血液透析常用的抗凝技术二、低分子抗凝技术血液透析常用的抗凝技术法安明从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均相对分子量为5000保留抗栓作用，抗凝作用较弱适用于中、高危出血倾向的患者血液透析常用的抗凝技术三、无肝素透析适用于：活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少症等四、局部枸橼酸盐抗凝技术抗凝原理：枸橼酸钠能与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用输入方法：枸橼酸钠浓度应为160-1600mmol/L，血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技术历史沿革血液透析常用的抗凝技术影响抗凝效果的因素血液透析抗凝的护理总结标题影响抗凝效果的因素尿毒症患者的凝血状态正常的凝血机制可由血管因素、纤溶∕凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化，都会引起凝血系统的变化影响抗凝效果的因素血小板粘附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降是导致尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外某些疾病导致血管条件不良可能在尿毒症血液净化治疗患者中出现（糖尿病血管病变，血管炎等）影响抗凝效果的因素膜的材料膜材影响生物相容性,进而可影响凝血系统在体外循环，由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免影响抗凝效果的因素透析器的几何性状也影响凝血情况透析器形状大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险π×r4×Δp8×l×ηQb为血流量，r为空管半径，Δp为外压，l为空管长度，η为流体粘度Qb=影响抗凝效果的因素血管通路静脉导管打折或位置改变置管部位的选择导管的口径、长度、形状影响抗凝效果的因素治疗模式的选择前稀释法减少滤器凝血发生率前稀释历史