糖尿病肾病防治进展与营养治疗

糖尿病肾病防治进展与营养治疗

广东省人民医院肾内科李如恒概述

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。

I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。

根据moganson氏分类

DN分五期1.2为临床前期3期为糖尿病肾损害4期为DN（40％在15－20年DM发展至该期，10-30％表现为肾综）5期为尿毒症期一、糖尿病肾病诊断Mogensen将II型DM肾损害分为5期分期肾损害 CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min） 临床与病理联系I期 肾小球高滤过 ↑ 正常 正常 肾小球肥大II期 间断蛋白尿 ↑或正常 多正常 休息时正常运动后↑ 肾小球系膜基质增宽GBM增宽III期早期DN 大致正常 正常或高持续UAE↑上述加重 Pro（—）Ⅳ期DN临床期 渐↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量 上述症状更重，部分肾小球硬化Ⅴ期尿毒尿期 ↓↓↓↑↑大量蛋白尿→↓肾小球硬化、荒废

注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAEI、

II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DNDN高危的指标家族中有并发肾脏病者明显高血压胰岛素耐受明显者GFR明显过高或伴严重高血压DN的诊断24小时尿蛋白>500mg或肾病综合症1型DM：蛋白尿＋视网膜病变2型DM：蛋白尿不合并视网膜病变不一定是DN微量蛋白尿(MA)是否代表肾损害是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能衰竭有争议。 有资料统计：有MA者10年大约有30－45％转为蛋白尿；有30％MA消失（在2型DN明显）有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检证实由非DM引起占41％；另一组以肾综表现。肾活检证实非DN占49％。所以目前MA并不完全作为DN的指标。DN推荐肾活检尿常规有RBC（畸形红细胞）既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时尿蛋白>5g有明显蛋白尿但无视网膜病变二、

控制高血糖

靶目标值空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)

餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl)

糖化血红蛋白<6.2%三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）

DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEIA．降低系统高血压而间接降低球“三高”

B．扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高”（三高：高压、高灌注及高滤过）

四、控制高血压

1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug

2、DM尿蛋白<1g/d，血压控制130/80mmug

3、DM尿蛋白>1g/d，血压控制125/75mmug

具体降压方法

（1）

首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr<1.8mg/dl,可用塞嗪类利药;>1.8mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。（2）

血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂。五、控制高血脂

1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白—胆固醇。

2、目标值：总胆固醇<4.5mmol/L低密度脂蛋白—胆固醇<2.5mmol/L高密度脂蛋白—胆固醇<1.1mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L

六、限制蛋白质入量

参考方案：1.肾功能正常0.8~1.0g/kgd

2.肾功能不全Ccr55~25ml/min0.6g/kg..d

3.Ccr<25ml/min0.4g/kg..d

低蛋白饮食时应同时加用ɑ酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d

热量30~35Kcal/kg。监测病人营养指标,避免出现营养不良。

七、DN所致肾病综合征(NS)

1.

对症治疗

利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量<400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病），再静注利尿剂。

2．水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。八、DN致终末期肾衰（ESRD）

1．

透析要比肾脏病人早（因DM易并发心脑血管及神经病变）。2．

DN