儿科入院记录书写模板_第1页
儿科入院记录书写模板_第2页
儿科入院记录书写模板_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

儿科入院记录书写模板儿科入院记录书写模板

标题：儿科入院记录

病历号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日

一、主要诊断：

根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：(主要诊断名称)。

二、入院原因：

患儿因(入院原因)而入院治疗。详细描述入院前的症状和病情发展情况。

三、现病史：

1.原发病程及治疗情况：包括疾病的起始时间、病情发展以及接受的治疗手段和药物使用情况。

2.目前病情：描述患儿入院时的主要症状、体征及相关问题。

四、既往史：

1.个人史：包括患儿的出生史、生长发育史、喂养史等。

2.家族史：包括患儿父母及近亲的相关疾病史。

3.过敏史：包括患儿是否有药物、食物或其他过敏史。

五、体格检查：

详细描述患儿的体格检查结果，包括：体温、心率、呼吸频率、血压、身高、体重、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤、神经系统等方面的检查结果。

六、辅助检查：

详细描述患儿接受的各项辅助检查结果，包括：血常规、生化指标、尿常规、胸部X光片等检查结果，以及其他必要的特殊检查（例如：脑电图、超声心动图等）结果。

七、诊断依据：

1.根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，提供明确的主要诊断依据。

2.若有需要的话，也可以列出其他可能的诊断并进行排除。

八、治疗方案：

详细描述针对患儿的主要疾病诊断所制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。同时还需要描述涉及到的饮食、休息、观察和护理措施等方面。

九、预后评估：

1.根据患儿的病情及相应的治疗方案，对患儿的预后进行简要评估，包括预计疾病的病程、预计康复时间以及可能存在的并发症等。

2.对患儿及家属进行适当的宣导与交流，解答其相关疑惑和问题。

十、特殊情况说明：

对于有特殊情况的患儿，如有需要的话，可以对其特殊情况进行详细描述，明确相关的处理方案。

十一、医嘱：

根据治疗方案，提供患儿的详细医嘱，包括饮食、活动、康复护理等方面的指导。

十二、患儿和家属教育：

对于患儿及其家属，进行相关

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 网络生活

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论