护理不良事件警示

护理不良事件警示与案例分享

聊城市第二人民医院华美院区护理部王芳2016.08.29内容提要护理安全警示教育2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题2016年4-8月份华美院区典型案例分享2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度）护理不良事件的防范人民网北京7月24日电（王宇鹏）7月15日，广东省惠州市龙门县人民医院神经内科欧丽志医生在查房时，被患者砍成重伤，这一事件迅速引起社会关注。同日，有媒体曝出301医院一名值班医生被打。频繁发生的“暴力伤医”事件，让医患关系再次成为舆论焦点。有着对抗疾病的共同目标，医患双方为何会走向对立？医暴屡禁不止的“症结”又在哪里？

49天发生16起暴力伤医事件

6月28日，北京朝阳医院皮肤科某医生因当日接诊名额已满，拒绝了患者的加号要求被该名患者打伤；6月16日，广西医科大学第一附属医院西院放疗科一名医生被患者泼汽油大面积烧伤；6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。同日，福建省立医院耳鼻咽喉科主任医师被一位84岁男性患者用刀砍伤……2016．5月5日下午，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟在家中被一男子持刀重伤，经43小时连续抢救无效身亡。砍人者之前曾自称1991年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿，伤人者随后坠楼身亡。事件发生后，广东省卫计委表示，强烈谴责暴力伤医事件，对一切暴力伤医行为“零容忍”。

“胸痛待查”写成“腹痛待查”上海市第一人民医院腹股沟疝患者术前给家属留字条----令人动容内容提要护理安全警示教育2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题2016年华美院区典型案例分享2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度）护理不良事件的防范2016年4-8月份护理不良事件上报分类数量2016年4-8月份护理不良事件上报分级2016年4-8月份护理不良事件上报分级非计划拔管数据及分析（6例）2016年4-8月份管路滑脱案例基本情况项目管路时间发生于何种活动精神状态约束滑脱原因重新置管案例一胃管10:30卧床焦虑无自拔否案例二胃管1:10卧床平静有自拔否案例三气管插管7:00翻身时烦躁有自拔否案例四尿管6:50翻身时昏迷无牵拉是案例五尿管11:08卧床清醒无自行脱出否案例六胃管14:10卧床焦虑无自拔是2016年4-8月管路滑脱类型管路滑脱药物不良事件事件数据及分析(9例）药物事件跌倒的数据及分析（7）例2016年4-8月份跌倒案例基本情况项目时间地点年龄发生于何种活动伤情认定是否高危患者患者生理及行为案例一9:30卫生间28岁如厕二级否体位性低血压、身体虚弱案例二10:00办公室33岁坐椅子0否怀孕行动不便案例三7:00病房不详进出卫生间时0否视力障碍、步态不稳案例三7:30病房不详出卫生间时一级否步态不稳案例三10:40治疗室25岁行走时一级否正常案例三上午病区走廊不详行走、交谈一级否注意力不集中2016.4-8月不良事件主要原因护患缺乏有效沟通医务人员之间缺乏有效沟通执行制度流程不规范巡视不及时评估不到位宣教有效性欠佳、护士年轻工作经验不足疏忽新成立科室，专业知识不熟悉，护士工作习惯不同管理规范落实不到位2016.4-8月不良事件主要整改措施提供专业知识培训加强义务人员、患者之间的沟通加强临床科室和各部门之间的沟通及时评价宣教效果，提高宣教的有效性提供制度流程培训，临床落实要到位修订制度、流程在现有条件下合理配置人力，科室做好人力资源应急调配不良事件上报达A条款上报数量应为床位的20%（40张床位8件）大家分享，大家受益是医院最好的PDCA管理证据不良事件上报及整改中的问题上报不够积极主动，怕麻烦不熟悉不良事件上报流程、书写要求缺乏分享意识原因分析不够透彻，只看到表面现象，不能究其根源不愿承认错误，不愿改变，自我感觉良好在同一块石头上绊倒多次，熟视无睹，坏习惯整改措施分不清主次内容提要护理安全警示教育2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题2016年华美院区典型案例分享2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度）护理不良事件的防范内容提要护理安全警示教育2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题2016年华美院区典型案例分享2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度）护理不良事件的防范目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份案例1：A护士将12床液体摆成10床的床号，B护士核对液体时仅核对内容，未核对床号姓名，C护士换液时仅核对床号，最终换错液案例2：小儿输液仅问姓名（非反问），家属听错致液体挂错案例3：输血错误——护士抽错患者交叉配血标本，B型患者抽成O型患者血，输前回忆起工作中逃避小麻烦的人，必定会招来大麻烦目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误心脏手术与扁桃体手术弄错：九十年代潍坊医学院附属医院，5岁的刘大龙,等待做扁桃体摘除手术。4岁的徐冲也在该院准备做心脏手术。两个男童被送错手术间，被错误打开心脏的男童，经过10多个小时的抢救，才保住性命，被错误摘除扁桃体的男童，虽无大碍，但健康的器官被摘除。潍坊医学院第一次做这么大的心脏手术，为了宣传，请电视台现场录像，不想，预想中的广告材料，变成了玩忽职守草菅人命的铁证。录像在中央电视台播放，男童心脏跳动的“咚”、“咚”声至今如在耳旁，令人毛骨悚然。目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息案例1：因交接不详细，未筛查出自杀倾向患者，患者住院期间患者及家属隐瞒，患者再次自杀案例2：插胃管致心跳骤停：患者因吞咽困难不能进食出现电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞，上午两次插管不成功，报告医生后停插。下午因仍不能进食及服药，护士经家属同意后再次留置胃管时迷走神经兴奋致呼吸心跳骤停，抢救无效身亡，引发医疗纠纷（连续吸痰或一次时间过长）美国急救研究所（ECRI）将患者转运列为2015年美国医疗机构关注的十大患者安全问题之一：

转交接中需考虑的因素目标四、减少医院感染的风险案例1：西安交大一附院新生儿科，2008年９月５日至１５日，先后有８名新生儿患者连续死亡，卫生部和陕西省卫生厅成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，８名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。目标五、提高用药安全案例1：2010.5哈尔滨传染病院17名患儿输入过期药，全国通报案例2：实习生误将4单位胰岛素，加成400单位，带教老师及时制止（当时抽吸时还误认为抽吸V佳林）案例3：低年资护士将西地兰0.4mg误为4支，高年资护士及时制止（该护士一贯工作追求速度，不耐心）菌必治过敏性休克死亡、头孢类双硫醒反应张总：会计要求做完后查验，我们的下班前5分钟反思目标六、强化临床“危急值”报告制度案例1：产妇术前化验有问题，侧切术后出血多，尿少血压低，出现严重休克护士未及时叫医生，意识到患者出现问题时，已无力回天。十八届五中全会后妇产科面临的机遇与挑战：高龄、二胎、剖腹产后遗症、瘢痕子宫、胎盘前置、产后出血；儿科：患儿数量与管理复述，