急性腹痛病案的思维例证及点评

急性腹痛病案的思维例证及点评

市中心医院急救中心

张国良

案例一

[病历摘要]

患者男性，39岁，因急性腹痛近7个小时来诊，病人入院前五天因气温突降受寒后出现鼻塞、流涕、喷嚏及咽干疼痛，在医务室给予抗感冒治疗，但未休息。三天后感到乏力不适，但无恶心、呕吐等症状，7小时前出现严重腹痛发作，以为是溃疡病复发，先后服用胃舒平及雷尼替丁胶囊，腹痛仍无减轻反而加重来诊，腹痛发作以来有小便一次，量不多呈黄色，但无排便及排气。既往史：

患者胃病已5年多，前后两次经检查诊为“十二指肠球部溃疡”，曾多次发作，疼痛可因进食而缓解，并常有夜间上腹部疼痛的病史。曾两次因溃疡病住院治疗，一年前经胃镜证实溃疡病已基本愈合。

体格检查：T37.8℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/80mmHg。神志清楚、查体合作、发育正常、营养中等，皮肤、巩膜无黄染，两侧颌下淋巴结轻度肿大伴轻压痛，咽部轻度充血，两肺未闻及干、湿啰音，心律整齐，腹部视诊腹式呼吸减弱，肠蠕动音存在，无亢进无减弱，有腹膜刺激征，以右侧为主，出现肌紧张但无强直。

血常规：血红蛋白140g/L,白细胞12.1×109/L,中性为0.81,淋巴细胞为0.16,单核细胞为0.02,嗜碱粒细胞为0.01。尿常规：比重为1.020,镜检白细胞0-2个/HP，无红细胞，有少量上皮细胞。立位透视：右膈下见条状透亮区，右膈运动稍弱，两肺下野的内、中带肺纹理增多，以右侧较著。心脏不大。初步诊断：⑴十二指肠溃疡急性穿孔。⑵上呼吸道感染（恢复期）。诊治经过：入院后静脉补液抗炎治疗，因诊断溃疡病急性穿孔行急诊手术。手术所见十二指肠球前壁无穿孔，但有颜色发白的纤维瘢痕，触诊较硬，切开胃结肠韧带探查胃后壁无异常发现，右侧间位结肠，但无梗阻现象，遂关闭腹腔结束手术。术后约20小时，出现寒颤，体温升至39.6℃，呈稽留热型，呼吸浅促，咳嗽痰不多，给予青霉素治疗。次日，咳嗽加重，痰量增多，右胸刺痛，床旁胸片，右肺下叶部一致而密度均匀的大片阴影，上缘模糊而下缘较清晰，痰涂片检查可见大量中性粒细胞及革兰阳性链球菌，诊断为右下肺大叶性肺炎。最后诊断：右下肺大叶性肺炎

点评一、误诊客观原因：1、大叶性肺炎早期的半数病人先有数日上呼吸道感染，即肺炎在病变早期其炎症可波及胸膜,当肺炎病变位于右下肺时还波及右侧膈胸膜，导致右下半部胸神经支配的腹前壁发生躯体性牵涉痛，伴有压痛、肌紧张，甚至腹膜刺激现象，同溃疡病穿孔等外科炎症相似而导致混淆。2、大叶性肺炎早期可无咳嗽，24小时内胸部X片可无改变。3、X光片检查，将上移的间位结肠误认为右下膈积气。二、误诊主观原因（1）未严格按照临床鉴别诊断程序进行思维，引起急性腹痛原因100余种，外科急腹症30多种，首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹痛，本病人腹痛前，有5天的上呼吸道感染症状，出现腹痛后一直没有消化道恶心呕吐症状，有异于外科急腹症的通常表现，但未引起注意，根本未考虑腹部以外，特别是肺部感染可能，未进行内外科急腹症的鉴别，属于遗漏重要的思维程序，造成误诊。二、误诊主观原因（2）思维陷入片面性，本例有5年多的溃疡病史，溃疡病病史诊断明确，患者发生急性腹痛时首先想到穿孔也是合理的，特别是腹部X片发现膈下有积气，更促使诊断向急性消化道穿孔倾斜。一般来说，约80%---90%的溃疡病穿孔右膈下积气，但任何重要临床表现都应结合整体情况全面评估，多层面、多方位的思考产生重要临床表现的各种少见或偶然的原因。本例发生误诊的原因之一，即认定膈下积气为急性消化道穿孔所致，而未想到少见的间位结肠也可以造成膈下积气的现象，陷入究其一点不及其余的片面性。三、治疗决策的失误对诊断存在任何微小疑点的外科急腹症，除非已具备明确的急诊手术适应证，如弥漫性腹膜炎、无法缓解的肠梗阻等，一般均应进行短暂的严密观察，而不应草率进行急诊手术。案例二[病例摘要]

患者男性，52岁，无明显诱因突发右下腹疼痛，2小时来诊，病后无发热，无恶心呕吐，二便正常，活动时腹痛加重。查体：病人仰卧屈髋屈膝位，头、颈、胸、脊柱、四肢、肛门、外生殖器查体无异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右脐旁偏下方固定压痛，轻度肌卫，无反跳痛。化验血尿便常规正常，胸腹片未见异常，肝、脾、双肾、盆腔、B超无异常。初步诊断：

腹痛原因待查诊治经过：1、以腹痛原因待查，急诊科观察2小时后腹痛无缓解收入普外科.2、住院观察3小时后出现腹膜体征，行剖腹探查术。3、术中所见回肠近回盲端4厘米有一牙签穿破肠管，行修补术，其他脏器探查未见异常。4、术后恢复正常，七日出院。5、术后追问病史，病人于入院前一天晚上饮酒后用牙签剔牙。最后诊断：

⑴消化道异物穿孔⑵腹膜炎点评一、本例为少见病例，术前病人未能提供误食牙签病史，术前难以做出明确诊断。二、治疗决策判断正确1、腹痛病人急诊观察原则：观察2-4小时诊断不明确，腹痛无缓解收入院治疗。2、出现腹膜炎，具备急诊手术指征，剖腹探查。三、诊断与判断的关系：诊断定义，诊断是“对疾病性质的确定”更准确的说应包括病变的定位、定性、发展程度和波及范围的确定。判断的含义较诊断更加广泛，除包括诊断外，还包括在不能确定病因诊断的情况下，做出对病情整体的估价和治疗决策的取向。因急性腹痛病种繁多，表现错综复杂，医生常常一时难以诊断出原发疾病，有些外科急腹症常常需手术治疗，而内科急腹症不需手术治疗，在此情况下要求医生对每一位急性腹痛病人都能做出病因诊断不现实，但要求正确判断是否需要收住院及有无急诊手术指征则是不过分的。案例三[病例摘要]患者男性，34岁，早餐后突发上腹部疼痛，1小时后转移至右下腹疼痛，发病后3小时来院就诊，既往体健，无消化道溃疡病史，腹部查体：上腹部轻度压痛，右下腹明显压痛，肌紧张及反跳痛。化验：白细胞计数12×109/L。HGB130g/L。胸腹X光片检查未见异常。初步诊断：

（1）急性阑尾炎穿孔（2）局限性腹膜炎

[诊治经过]急诊医生明确诊断为急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎。收入院后值班住院总医师因急诊医生是主治医师，是自己的上级医师，而且病史也很“典型”，未做深入分析，立即急诊手术，进入腹腔后发现阑尾正常，但周围有多量混浊渗出液，来自上腹部，只好缝合右下腹切口，改由上腹部入路，证实为十二指肠溃疡急性穿孔，行单纯缝合术。[最后诊断]十二指肠溃疡急性穿孔点评（1）此病例也有不典型之处，即溃疡病餐后穿孔，内容物溢出，顺升结肠旁沟向下流至右侧髂窝，由于是新鲜溃疡，胃内容物溢出后，胃腔压力骤减，穿孔可以自行闭合，上腹部不再有消化液刺激，故基本上无腹膜炎体征。（2）回顾此病例，其实深入想一下，多提些问题，诊断并不困难。急性阑尾炎按照病理发展规律，穿孔一般在发病24小时以后，即或是坏疽性，也不可能发病1-2小时即穿孔，而且出现明显的局限性腹膜炎。（3）此病例无溃疡病病史，腹部立位X光片无膈下积气，给诊断造成困难。消化道穿孔腹部立位X光片检查出现膈下积气仅占60%--70%，消化道溃疡穿孔病人约20%无消化道溃疡病史。（4）住院总医师犯思维顺性的错误，思维的顺性即思维的顺从性，换句话说，就是被自己或别人牵着鼻子走，按上级医师的思路做出判断，未进行独立思考，重新按照临床思维的路线与程序运行，得出错误判断，以致误诊，特别是误治，多做了一个不必要的切口。先入为主也好，简单顺从上级医师的判断也好，总之未能展开主动的临床思维，模糊层次未能理顺是产生错误的重要原因。（5）该病例的确有很多疑点，即便未能明确诊断，既有可疑，就应采用右腹部探查切口，病人可以少受损失。案例四[病例摘要]

患者女性，65岁，因腹痛、腹胀，停止排气排便7小时来诊，患者于7小时前活动后突发腹痛、腹胀，停止排气排便，呈持续性疼痛，阵发性加剧，恶心未吐，病后自服氨芬待因1片，腹痛无缓解且加重来诊。既往体健，2年前行阑尾切除术，否认高血压、心脏病病史，闭经4年。查体:T36.5℃，P84次/分，R18次/分,BP130/80mmHg,神清，急性痛苦面容，腹部稍胀，右下腹可见一约7cm切口瘢痕，未见肠型及逆蠕动波，右下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃，可闻及高调肠鸣及气过水声。血常规：WBC9.2×109/L,HB142g/L，肝、脾、胰、双肾B超未见异常，腹部X线片可见肠胀气，少量气液平面。[初步诊断]

急性肠梗阻（肠连粘）[诊治经过]因考虑粘连性肠梗阻暂时急诊观察保守治疗，观察4小时后病人诉右腹股沟区疼痛，经仔细检查腹股沟部，才发现右侧股疝嵌顿，收住院。急诊手术见嵌顿肠壁已濒于坏死，热敷后肠管颜色功能恢复正常，行右股疝修补术，术后8日出院。[最后诊断]右腹股沟股疝嵌顿点评一、查体遗漏重要体征（1）标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40～60°双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。（2）充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。（3）检查顺序：“视、触、叩、听”。笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。二、思想出现局限性此病例显然是由于医生思维的局限性，未全面考虑引起急性肠梗阻的各种原因，再一一排除所致，病史收集不全，体检漏掉重要体征，只在一个狭小的范围内思考，必然遭致失误。此病例有腹部手术史，出现肠梗阻后，只想到粘连性肠梗阻而未进一步分析是否存在引起肠梗阻的其他原因。案例五[病例摘要]患者女性，22岁，未婚，主因腹痛1天加重1小时来诊，患者于5天前发现妊娠后在当地个人诊所行人流术，术后无特殊表现，于1天前活动后出现腹痛，呈持续性腹痛，恶心未吐，无明显阴道出血及腹泻，无发热，病后自服去痛片1片，腹痛无减轻但能忍受，于1小时前腹痛加重，以右下腹为重，既往体健。查体：T36.7℃，P92次/分，R20次/分,BP110/70mmHg，神清，无明显贫血貌，心肺无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型，下腹压痛，以右下腹为重，反跳痛明显，腹肌稍紧张，肠鸣音正常。化验：WBC10.1×109/L,HB10．5g/L，胸腹部x线透视检查未见异常。初步诊断（1）急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎（2）宫内孕吸宫术后诊治经过：

急诊科以急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎收入普外科，住院后住院医师考虑右下腹压痛、反跳痛明显，阑尾炎病史较“典型”，具备手术指征，急诊手术治疗，术中见：腹腔积血约800ml，阑尾正常，右输卵管壶腹部妊娠破裂，请妇科会诊完成手术术后7日痊愈出院。最后诊断：右输卵管壶腹部妊娠破裂点评（1）阑尾炎为外科常见病，但误诊率仍在10%以上，甚至达到20%，其中很多情况是把其他内、外、妇科的疾病误诊为急性阑尾炎。（2）患者为青年女性，未婚，当发现妊娠后，偷偷到个人诊所行人流术，诊所医生未按诊疗常规操作，术前未常规查B超，以证实为宫内妊娠，术中未仔细检查有无绒毛组织，把宫外孕当成宫内孕行人流术，造成误诊误治。（3）因本病例近期有人流史，出现腹痛就诊，首诊医生思维出现了惰性，直接除外宫外孕的可能，没有进一步思考探索引起腹痛的其他原因。（4）右下腹痛常见于阑尾炎，由于思维的惯性常常导致把右下腹痛诊断为阑尾炎，思维的惯性是表明思维缺乏灵活性，伴有一定程度的僵化，不能反映客观事物的真实性，沿已形成的思路继续运行，甚至排斥外界合理的影响，致使常常得出错误的判断。本例出现腹膜刺激征，压痛、反跳痛明显，但无明显肌紧张，符合血性腹膜炎特点，临床上把腹膜炎分成四型：血性、感染性、化学性、结核性，各有不同表现，如能引起注意，术前查B超、尿妊娠试验即可避免误诊。案例六[病例摘要]