化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择

一、社区获得性脑膜炎

（我院1983－1999年十七年间258例262株）

菌种分布：以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球菌为主的G＋/－球菌占69.5％，以大肠埃希菌为主的G－杆菌占16.0％，单核细胞增多性李斯特菌等G＋杆菌占1.5％，以新型隐球菌为主的真菌占7.6％，结核杆菌占5.3％。年龄分布：

新生儿（<1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。

儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等

老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌、真菌等。经验治疗：

常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟

危重者：头孢曲松（罗氏芬）＋万古霉素＋磷霉素钠目标治疗：病原菌首选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青霉素及/或头孢曲松（罗氏芬）＋地塞米松（暴发型0.15mg/kgivq6h×2－4天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎链球菌：

青霉素敏感青霉素中耐

青霉素高耐青霉素/氨苄西林头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松（剂量同上）万古霉素＋头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松头孢曲松/氯霉素头孢吡肟/美洛培南＋地塞米松（剂量同上）莫西沙星＋利福平＋地塞米松B组链球菌氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松葡萄球菌：甲氧西林敏感

甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素万古霉素（用于青霉素过敏者）＋磷霉素钠利奈唑胺（斯沃）＋利福霉素病原菌首选药物可选药物李斯特杆菌氨苄西林/大剂量青霉素＋SMZTMP/庆大霉素青霉素过敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q6－12h）/美洛培南/利奈唑胺＋利福平流感嗜血杆菌：非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌属头孢曲松/头孢噻肟美罗培南大肠埃希菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶/头孢吡肟＋/－庆大霉素美罗培南/环丙沙星＋鞘内注入庆大霉素（4mgq12h于侧脑室）或多粘菌素E（1－5mg/次）不动杆菌属美罗培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘内或脑室注入氨苄西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘内注入（1－5mg/次＋地塞米松1mg）嗜麦芽窄食单胞菌SMZ/TMP＋左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星＋鞘内注入多粘菌素E（1－5mg/次＋地塞米松1mg）替卡西林/克拉维敏＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘内或脑室注入续表附：1、鞘内注入剂量——成人阿米卡星5－10mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E1－5mg/次，为防反应，同时加地塞米松1mg。

2、脑室内治疗剂量——成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素4－8mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E10mg/天

二、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的脑脓肿菌种分布：链球菌（60％－70％）、类杆菌（20％－40％）、肠杆菌科（25％－33％）、金葡菌（10％－15％）。罕见奴卡菌，李斯特菌。抗菌选择—首选头孢曲松/头孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑）—可选青霉素G＋甲硝唑（替硝唑）—血培养（－）者少见金葡菌，如为MRSA，则选万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素—必要时抽吸或外科引流三、典型病例

病例一、xxx，女，48岁，化脓性脑膜炎

因发热、头痛4天入某外院（2003年1月17日—3月25日）。检查治疗如下：时间脑脊液

抗菌药物03.1.1703.1.2803.2.102.193.15wbcx106/L蛋白3.0g、糖、氯化物多>单核

28X106/L0.8正常115.727X106/L0.72.5118.776X106/L1.444X106/L0.742.412403.1.17—2.3马斯平4.0/天x16天有效03.2.3－10.马斯平改2.0/天x7天无改善03.2.10－19.马斯平再升4.0/天X9天无效03.2.19－3.15.罗氏芬4.0/天＋万古霉素1.5/天＋磷霉素钠12/天X25天无明显改善。仍有38oC发热，脑膜刺激征（＋）。

2003年3月15日转入我科，改用美罗培南（倍能）1.0q8h静滴×12天，复查脑脊液WBC28X106/L，体温正常，脑膜刺激征消失，再继培氟沙星0.4q8h静滴×5－7天治愈出院，经随访无复发。点评：1、社区获得性化脑确诊，马斯平4.0/天治疗16天有效，本应继续维持；好转后减量是一个错误（随着炎症好转，药物进入脑脊液量减少）；2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连；3、改用罗氏芬＋万古霉素＋磷霉素钠治疗25天效果不佳，提示可能不是G＋球菌；4、改用美罗培南见效证明，除MRSA外，是其他药物不能控制的最佳选择。病例二：男性，36岁，左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎、小脑脓肿

因反复发热月余，寒热伴呕吐3天，意识障碍1天于2003年11月24日入院，院外体温最高41oC，曾用左氧氟沙星一度好转。入院10天后发现左耳流淡黄色脓性分泌物，追问病史知左耳流脓已10余年。T39.5oC，R24次/分，P110次/分，BP90/50mmHg，消瘦，神志模糊，瞳孔等大，心肺（—），肝脾不大，但四肢肌力增强，颈抵抗明显，克.布氏征（＋），皮肤无出血点及皮疹。入院查：03.11.24血：WBC28.5X109/L，N92％，Hb120g/L，PLT66.0X109/L03.11.24脑脊液：无色微混，潘氏＋＋，WBC3860×106/L,RBC20×106/L,多核>单核，蛋白3.04g/L，氯化物107umol/L，糖0.6umol/L.03.12.1脑脊液：无色透明，潘氏＋，WBC200×106/L,多核>单核，蛋白1.70g/L，氯化物103umol/L，糖2.20umol/L.03.12.9脑脊液：无色透明，潘氏＋，WBC300×106/L,多核>单核，仍颈抵抗，精神差03.12.11双乳突CT：左乳突内慢性炎症，胆酯瘤形成。03.12.15头颅CT：左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿。经罗氏芬4.0/天＋磷霉素钠18.0/天×18天，治疗明显好转，继以磷霉素钠18.0/天＋利福霉素0.5/天＋左氧氟沙星0.4/天维持之，因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿，且颈抵抗，精神差，于2003年12月15日转五官科手术治疗。点评：1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎，小脑脓肿确诊，罗氏芬＋磷霉素治疗18天有效，脑膜炎明显好转；2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑脓肿，炎性病灶存在，抗生素治疗有限，脑脊液不能正常，必须转五官科手术治疗。病例三：男性，20岁，感染性心内膜炎，脑脓肿，双侧筛窦、额窦炎因持续发热29天入院（2007年1月29日），病初发热、腹泻、呕吐，按“感冒”治疗，07.1.3神志欠清，躁动，发现皮肤瘀点，颈抗，住某医院传染科，按“普通型流脑”治疗，给青霉素＋罗氏芬×10天，万古霉素4天，哌拉西林/他唑巴坦7天，再用马斯平＋氨氯西林治疗无效，体温在38－41oC转来。

2007.1.22头颅CT示：左顶叶，右额叶低密度区；2007.1.23头颅MRI示颅内感染（脑脓肿形成）。血培养（－）。

2007.1.24脑脊液示：无色透明，潘氏＋，WBC30×106/L,RBC200×106/L,多核>单核，蛋白0.96g/L，氯化物115umol/L，糖1.25umol/LT39.5oC，R22次/分，P110次/分，BP130/80mmHg，神清，颈抵抗，克.布氏征（＋），双手，双足皮肤散在小出血点，主A区Ⅱ－Ⅲ级SM，腹软脾肋下4.0cm（B超提示4.9×16.0cm）血常规：

07.1.30WBC12.01X109/L，N88.1％，RBC3.41×1012/L，Hb95g/L，PLT230X109/L心脏彩超：07.2.7示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。07.3.7－3.30示大致正常多普超声心动图。头颅CT：07.2.9－3.7示双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班片状强化灶,考虑颅内感染3.23示颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症抗菌治疗：

美罗培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴×24天,再继以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴×30天,体温39.5oC驰张热2周后下降，小波动37.5-38oC2周,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院.点评1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅CT及MRI发现颅内感染,脑脓肿形成,应考虑败血症并发脑脓肿。2、入院后用美罗培南+利福霉素24天治疗有效,体温基本控制;但病程中发现贫血,指(趾)小瘀点,脾大,主A区Ⅱ－Ⅲ级SM,心脏彩超二夹办前叶赘生物,感染性心内膜炎确诊;面临赘生物不消失,脑脓肿不吸收都要手术治疗,考虑到感染性心内膜炎G+球菌多见,随后再用万古霉素+磷霉素钠+利福霉素治疗30天,赘生物消失,脑脓肿吸收,体温正常5周治愈出院。3、2007.3.23头颅CT发现双侧筛窦、额窦炎症提示是原发性病灶，细菌侵入血液引起感染性心内膜炎，临近感染曼延导致脑脓肿。病例四：男性，25岁，再发性细菌性脑膜炎反复发热、头痛1月于2006年5月2日入院；当地曾用青霉素＋氯霉素治疗好转后出院，停药后不久再发热、头痛2天转来；追问病史，2001年患过“化脑”后治愈，至今5年中反复发作4次。T39oC，R20次/分，P100次/分，BP112/68mmHg，颈抗，克.布氏征（＋）.查血WBC14.61X109/L，N84.0％，脑脊液无色微混，潘氏＋，WBC1380×106/L,RBC126×106/L,多核>单核，蛋白0.73g/L，氯化物122umol/L，糖2.20umol/L，培养（—）。血细菌培养（－）。脑脊液系统放射性核素显像检查结论：脑脊液系统显像未见明显异常（脑脊液循环功能正常，蛛网膜下腔基本通畅），未见明显脑脊液鼻漏、耳漏证据。治疗：经青霉素640万u，2次/天静滴治疗×15天，体温3天后正常，脑膜刺激征消失，脑脊液、血常规正常出院。点评：1、再发性细菌性脑膜炎：多见于以往有头颅外伤史及/或鼻漏、耳漏者，病原体多见肺炎链球菌及脑膜炎双球菌，青霉素治疗有效。2、脑脊液放射性核素显像检查有助于明确脑脊液鼻漏、耳漏部位，以利修补手术，防止再发。3、本例虽然无明显头颅外伤史及鼻漏、耳漏证据，但多次反复发作，青霉素治疗有效，两次发作之间无任何不适，足以证明是再发性化脑。病例五：男性，15岁，1、金葡菌败血症；2、金葡菌脑膜炎；3、金葡菌、酵母菌肺炎；4、脓胸（右）

发热4天，神志不清3天于2000年2月13日入院，发病第三天在当地医院T39.8oC伴躯干部皮肤风团样皮疹、颈前胸红斑疹，血压下降（10/8KPa），脑脊液微混，WBC400×106/L，多>单核，蛋白0.1，氧化物113.3，糖3.50，血WBC9.3×109/L，N87.5％，PLT33.0×109/L，已用菌必治＋青霉素1天。T40oC，R22次/分，P110次/分，BP14/11KPa，神志恍惚，胡言乱语，颈抗，克.布氏征（＋），颈、前胸仍有红色斑疹。查：1、血象（2月21日）：WBC11.7X109/L，N85％，RBC2.27×1012/L，Hb74g/L，PLT288X109/L.2、脑脊液（21血月14日）：淡黄，微混，潘氏可疑，WBC124×106/L,RBC16×106/L,多核>单核，蛋白0.15g/L，氧化物125umol/L，糖3.9umol/L.培养出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.3、血培养（2月18日）：检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.4、胸片（2月18日）：两肺血源性肺炎伴右侧胸腔积液。5、胸水常规（2月22日）：血性，混，李＋，WBC1200X106/L，RBC160000×106/L，多>单核；4天后复查示血性，混，李＋，WBC11800X106/L，RBC280000×106/L，蛋白18.4，氧化物140，糖0.96、痰培养（2月25日）：检出酵母菌，3月6日痰培养检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.治疗：万古霉素1.5－2.0/天＋磷霉素钠18/天＋利福霉素0.5/天静滴治疗50天，中间加服大扶康50mg3/天×15天。体温：40－38oC×7天，继39－38oC×21天，再38－37oC×12天，正常11天，脑脊液正常，肺炎吸收，胸水消失治愈出院。点评：1、发热、昏迷、脑膜刺激征（＋），多形型皮疹，血WBC↑，中性↑伴脑脊液“病毒性”脑膜炎样改变应首先考虑金葡菌败血症并发脑膜炎，随后血，脑脊液培养出耐苯唑西林金葡菌，继之胸片示血源性肺炎伴胸水，痰培养出同样金葡菌，胸水呈化脓样改变已于证实。2、对于病情危重，外院转入之金葡菌脑膜炎，应考虑可能为耐苯唑西林株，故入院立即给予万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素治疗是正确的，随后细菌药敏已证实，因严重感染给医生只有一次机会，用对了就活了，用错了就死了，本例抢救成功证明了这一点。四．医院获得性脑膜炎

3、抗菌治疗过程中，可能会继发真菌感染，应同时加用抗真菌药合并治疗。菌种分布：1、上海华山医院1995－2004年109例120株示凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及链球菌等G＋球菌占35.8％，以不动杆菌（24.2％）、肺克（12.5％）、铜绿假单胞菌（10％）、阴沟肠杆菌（8.3％）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5％）、黄杆菌（2.5％）等G－杆菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（100％－94.2％），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告1986－1992年资料示凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、链球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－杆菌占27％，真菌4％，其他9％。诊断标准：

1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎

2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史

3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现

4、并经病原学检查证实危险因素：

1、神经外科手术

2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）

3、近期头部外伤

4、脑脊液漏者经验治疗：

首选推荐：万古霉素＋美罗培南/头孢吡肟/头孢他啶，以后根据临床疗效及脑脊液病原菌培养药敏调整。目标治疗：见前表。五、手术后或外伤后脑脓肿

菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见抗菌选择：同医院获得性脑膜炎六、典型病例

病例一：女，16岁，阑尾炎术后并发化脓性脑膜炎因发热、头痛1月余于2007年9月19日入院；1月前阑尾炎手术（2007.8.2）后一周出现发热、头痛，38oC上下，当地用抗生素（不详）治疗后，体温下降，停药后又上升，2007年9月11日血WBC12.9X109/L，N87.7％.入院T38.5oC，R22次/分，P96次/分，BP110/60mmHg，颈软，克.布氏征可疑。脑脊液：时间状态潘氏WBC（106/L）RBC（106/L）蛋白氯化物糖备注9.19无色透明＋210070多>单核0.431172.0培养(-)9.26无色透明－16010单>多核0.441202.010.9无色透明可疑190390单>多0.571242.1010.15无色透明－503231.241212.0010.22无色透明－688治疗：

替考拉宁0.2/天（首日加倍）＋哌拉西林/他唑巴坦4.52/天静滴×2天，继以头孢曲松4.0/天＋磷霉素钠10/天静滴×7天，再以万古霉素1.5/天＋美罗培南1.5/天静滴25天，脑脊液正常，体温正常2周治愈出院。点评：

1、阑尾炎术后一周发热、头痛，脑脊液炎症改变，轻度脑膜刺激征，腰麻消毒不严，污染是感染的诱发因素，医院获得性细菌性脑膜炎诊断成立，致病菌以金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌多见；

2、初选替