小儿心肺复苏(杭州)

小儿心肺复苏南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮南京市儿童医院南京市儿童医院拥有880张床位,仅次于北京儿童医院，列全国第二2008年住院病儿数3.5万，为全国儿童医院第一位2008年门诊病儿数151万，列全国第四。急诊科拥有PICU16张床，抢救室12张床，观察室24张，输液中心450座，工作人员120余人。十五层急诊楼明年底将交付使用小儿心跳呼吸骤停存活率院外：5-12%院内：27%

JAMA.2006;295(1):50-57重要的是及时识别引起心跳呼吸骤停的原因要有全球相对统一的救治手段由于外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取措施，重建和促进心脏、呼吸有效功能的恢复，从而促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。心肺复苏的概念呼吸循环心脏

心律失常呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸循环衰竭心跳呼吸骤停休克心跳呼吸骤停心律失常休克呼吸衰竭Safar1960提出了ABC，1961年Lown发明了同步电除颤技术。1992年7个国家组成的国际复苏联合委员会（ILCOR)提出了1992guidelines。但是儿科的标准各不相同。2000年，AHA，ILCOR提出了国际心肺复苏和心血管急救指南2000，AHA及ILCOR的儿科分会统一了儿科标准。2005年，AHA、ILCOR提出了国际心肺复苏和心血管急救指南2005，其中包括儿科及新生儿专有章节。儿科心肺复苏第一期：儿科基础生命支持Pediatricbasiclifesupport(PBLS)第二期：儿科高级生命支持Pediatricadvancedlifesupport(PALS)第三期：儿科持续生命支持Pediatricprolongedlifesupport(PPLS)阶段步骤无需设备措施要采用设备措施基础生命支持(PBLS)

A保持气道通畅（Airway）

B人工呼吸(Breathing)C人工循环(Circulation)头后抑，提起下颌手法清理口咽部推举上腹部扣打背部口对口（鼻）呼吸胸外心脏按压咽部抽吸置入鼻咽导管置入食管填塞器置入气管内导管气管内抽吸气管切开简易呼吸器人工呼吸机械通气胸外心肺复苏机（成人）高级生命支持(PALS)D用药和输液（drugs）E心电图监测（ECG）F电除颤（Fibrillation）G诊断（Gauge）H低温（Hypothermia）开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸

心电图机、治疗多种心律紊乱

除颤器、起搏器

胸内心脏按压，止血明确和治疗心停原因头部冰袋除温

持续生命支持(PPLS)Ⅰ加强治疗（ICU）脑复苏多器官功能支持

这只是一种人为的划分，基础生命支持包括ABC，意见一致。进一步生命支持，多为D～H，即D用药、E心电监测、F除颤、G诊断和H低温。Safar仅将DEF作为进一步生命支持，而把GHI归于持续生命支持。从实施操作而言，进一步生命支持包括诊断与低温更为贴切。

30多年来，心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已进入普及阶段；后期救治已向专科化发展。但是，复苏的成功率较低，尤其是儿科。florida大学健康中心报道thesurvivalrate儿童和成人分别是5－10％和25－45％儿科生存链PREVENTIONPBLSEMSSPALS

PBLS—气道（Airway)观察有无呼吸（不超过10秒）幼儿和年长儿年龄>1岁（颈动脉）婴幼儿和新生儿（动脉和股动脉）观察有无脉搏（不超过10秒）PBLS—气道（Airway)昏迷患儿气道阻塞最常见部位在咽下部；舌根和会厌不能抬离咽后壁。l／3昏迷患儿因软腭呈活瓣样作用，呼气时有气道阻塞。PBLS—气道（Airway)

头后仰，下颏上举。可疑有颈椎外伤，“气道三步手法”：头后仰、托下颌和张口。PBLS—气道（Airway)开放气道非创伤病人：压额-抬颌法创伤病人：伸展下颌法（轻推下颌）PBLS—异物阻塞气道评估哽噎、喘鸣、青紫在哽噎发作前有玩小物体的病史处理有呼吸—供氧、尝试去除异物无呼吸—进入高级生命支持切记

不要不作任何处理即刻转院，否则只能增加死亡概率

1、徒手成形异物取出法PBLS—异物阻塞气道去除异物法婴儿：胸外按压-背部扣击法（<1岁）1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿；2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来；3背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间；4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干；5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。PBLS—异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识清楚者）

3、膈下腹部按压法(HeimlichManeuver)：手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。昏迷病人清醒病人PBLS—异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）儿科初级生命支持（PBLS）—气道（Airway)

开放气道手法同PBLS对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱PBLS—呼吸(Breathing)先给予2次缓慢的人工呼吸（1-1.5秒/次）随后：

婴儿：20次/分口-口鼻人工呼吸儿童：20次/分口-口人工呼吸

评估：胸廓有抬举口对口、口对口和/或鼻人工呼吸救治者位于被复苏者一侧，口对口（一手闭合被复苏者双鼻孔）或口对口鼻，一手提起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，一次吹气1～1.5秒,连续2次吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起。呼气期间，张嘴松开鼻孔。适用于张口受限、牙关紧闭者。救护者过度吸气，呼出气的氧浓度可达18％，CO2浓度仅为2％，一般呼吸时为4％。此种直接呼出气通气,总比推迟供给空气或氧气为好。口对鼻人工呼吸PBLS—呼吸(Breathing)呼吸（Breathing）—创伤病人胃膨胀由于过度通气所致，可导致返流和误吸预防：适当的潮气量（6～7ml/kg）适当的一次潮气量时间（1～2秒）,不要捏得太快适当的头部抬高位，使气道通畅（口对鼻）环状软骨加压法

PBLS—呼吸(Breathing)

球囊加压供氧

气管插管呼气末二氧化碳监测吸气末二氧化碳监测进展—喉罩应用PBLS—循环（Circulation）婴儿胸外按压部位：两乳头连线的中点下一指宽处方法：双手环抱法或两手指按压法深度：1/3胸廓厚度频率：至少100次/分

按压:通气=15:2(1人操作:按压:通气=30:2)PBLS—循环（Circulation）两手指按压法双手环抱法PBLS—循环（Circulation）儿童胸外按压法（2005，要快要深要完全弹回）部位：胸骨下1/3处方法：单手或双手按压法深度：1/3-1/2胸廓厚度频率：至少100次/分按压:通气=15:2每10分钟评估1次脉搏PBLS—循环（Circulation）单手按压法双手按压法

PBLS—循环（Circulation）

婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿频率120次/分按压:通气=3:1

PBLS—循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后

HR<60次/分PBLS—循环（Circulation）患儿虽心率存在、但出现呼吸停止、频繁暂停；心率进行性下降明显低于同龄患儿预期值，婴儿及儿童心率小于60次/分伴面色苍白紫绀，新生儿小于80次/分，产房新生儿小于100次/分，即刻开始。值得注意的是：1、在医院外，若急救人员10秒钟无法触及脉搏，应即刻进行心肺复苏；在病房监护单元，若危重患儿于心电监护下出现进行性心率下降，婴儿降至80次/分以下，儿童降至60次/分以下，均应即刻进行心肺复苏，否则，绝大多数患儿此后心率呈加速下降，迅速停止。胸外按压胸外心脏按压是维持人工循环的第一手方法。

胸外心脏按压，传统的概念认为是心脏受挤压的“心泵机制”。后又发现胸腔内压力的增减也可发挥心脏挤压的作用，即“胸泵机制”，是指向前血流可能继于全面增加胸内压力而非真正的心脏加压。向前血流产生，可有三种原因：①在颈静脉系统有静脉瓣存在；②动脉对血管萎陷的抗力大于静脉系统的抗力，在增高胸内压时导致胸腔出口处静脉萎陷；③动脉容量小于静脉容量，意味着等量血液在动脉系统产生较大压力。胸外按压胸腔作为一个泵而心脏可能仅作为一个管道。

对此，目前认为两种机制均存在。实验动物小动物是由于血管挤压，大动物是因为胸内压增加而使血液流动。在人类也可能是类似情况，某些患者胸泵机理占优势，而另一些则是心泵机理。由此曾出现了新CPR概念，实验与实践结果均未见影响存活率。按压位置按压时以施术者髋关节为支点，以背为力臂，借两肘、肩关节屈伸运动及上肢协调运动，所施压力为术者体重40％，能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3～4cm。动作应自然有节奏连续不断，间断不应超过7秒。按压次数80～100次／分，每次按压时间力争为整个按压周期50％。胸前拳击复跳1920年有作者报导用此法成功抢救一例心脑缺血综合征病人。实验证明一次拳击可产生5瓦.秒电能。仅用于：①呼吸心跳骤停在1分钟以内者；②室速或室颤早期；③完全性房室传导阻滞。手法为：术者握拳，以尺侧基部由20cm高处给被复苏者胸骨中部以快速—击，仅此一次。

现场抢救如一人可口对口(鼻)吹气2次胸外心脏按压30次；如为2人，1人口对口(鼻)人工呼吸，一人胸外按压，其比例为2:15，人工呼吸时不要按压心脏。心跳骤停的诊断，在事发现场对每一病例是否要确诊意见尚不—致。众所周知，临床鉴别室颤、心缩无力之窦缓或心脏停搏有困难，全部表现为无脉、散瞳、紫绀等循环骤停征象，无论何种原因所致心跳骤停，现场抢救时基础生命支持措施相同。现场、及早、有效的CPR，尽早恢复自主循环与神经系统无损伤的生存有必然的关系。对继发性心跳骤停(如窒息)采用ABC步骤。其它确诊的原发性心跳骤停，似当采用CAB步骤。*胸外按压先于人工呼吸，其理由：①肺在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30秒左右。②脑对缺氧的耐受性比缺血为大。③在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。

有效的复苏指征:除按压时可触及大动脉搏动外，同时应出现下列一个以上脑活动症象；①瞳孔变小。目前认为瞳孔变化不可靠，更强调对光反应；②睫毛反射出现，通常意味着自主心跳恢复后意识将很快恢复；③肌张力良好有吞咽为好兆头；④挣扎是复苏有效征象。但挣扎使氧需增加，酸性产物增多，高血钾加重,可考虑用巴比妥盐或安定。⑤呼吸好转。喘息样呼吸意味着缺氧。

近20多年来临床实践发现，接受胸外心脏按压病人，最终仅10～14％完全康复，而1960年前Sftepheson等曾报告应用开胸心脏按压的1200例中长期存活率多达28％。

标准胸外心脏按压时产生3～30％正常颈总动脉血流，此并非脑血流，虽面部血流可以很高，而到脑部血流却为零。—般脑血流小于20m1.min.100mg-1即有脑功能损害，谓神经功能衰竭临界值；小于8～10ml.min.100mg-1则导致不可逆损害；谓脑衰竭临界值。心肌血流小于等于13ml.min.100mg-1心脏不能复苏。一般认为常规胸外心脏按压10～15分最多不超过20分钟，无效时，即应改作开胸心脏按压。如有动脉内测压，则舒张压小于40mmHg就应作开胸心脏按压。如体外除颤不成功(有作者提出体外除颤2次)，亦为开胸的指征。自然，这已超出现场救治范围但应将这一技术扩大到急诊室内施行，当属住院医师训练课程。可采用左前外侧第四肋间进胸，单手压向胸骨法为临床效应最好之一种。对消毒无菌不强求，Altemeir报告43例未消毒开胸心脏按压，感染仅4.7％，—般术后并发脓胸发生率约10％。

在现场救治的基础上，只要有效，均应坚持。即或效果不佳或无效，除改进纠正不当措施操作外，也不能轻易放弃抢救。因为此时一般很难确定脑保存程度，即脑是否已遭受不可逆损害。除非有明确致死原因。

实践证明，心脏停跳时间越长，单纯心脏按压，心脏复跳效果越差。人工循环虽暂时维持重要器官的血供，但心脏所产生的心排血量低于自主心律。因此在现场救治的同时，应紧急联系呼救，以尽快争取8分钟内进行进一步生命支持。PALS—CPR药物给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内PALS—CPR药物经气管插管给药(LEAN)

利多卡因Lidocaine

肾上腺素Epinephrine

阿托品Atropine

纳络酮NaloxonePALS—CPR药物气管内给药剂量

肾上腺素：静脉内剂量的10倍其他药物应比静脉剂量高2-3倍PALS—CPR药物通过插管导管输送的药物药物用3-5mlNS稀释

经插管导管输入经插管导管输入

用3-5mlNS冲洗正压通气PALS—CPR药物给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内PALS—CPR药物骨髓腔内输注骨内针位置胫骨股骨肱骨胸骨内踝外踝PALS—CPR药物骨髓腔内输注指征：心跳、呼吸停止休克失代偿期顽固性抽搐

使用于任何年龄危重情况下在没有尝试开放外周静脉前，可以先开放骨内输液通道PALS—CPR药物骨髓腔内输注并发症：

感染鸡大腿上训练外渗骨髓炎腔隙综合征PALS—CPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展:30秒纯氧正压通气

30秒纯氧正压通气+胸外按压

HR仍60次/分或HR为0，须应用肾上腺素PALS—CPR药物肾上腺素剂量

指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量心动过缓001mg/kg01mg/kg01ml/kg01ml/kg(110000)(11000)心搏停止001mg/kg01mg/kg室颤/室速01ml/kg01ml/kg初始剂量(110000)(11000）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（01mg/kg）PALS—CPR药物其他复苏药物

药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速PALS—CPR药物碳酸氢钠适应症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药)PALS—CPR药物碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括开放气道，建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液PALS—CPR药物剂量阿托品0.02mg/kg最小剂量0.15mg最大单剂量儿童0.5mg青少年1mg氯化钙20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠1mEq/kg纳络酮0.1mg/kg利多卡因1mg/kg20-50ug/kg/min腺苷0.1mg/kg如无效：

0.2mg/kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg/kgPALS—CPR药物

正性肌力药物药物用途肾上腺素•有症状的心动过缓•休克（包括过敏性）

•低血压

•心肺停止多巴酚丁胺

血压正常的心源性休克多巴胺低剂量

促进肾及内脏的血流

中剂量

强心

高剂量

低血压PALS—CPR药物

正性肌力药物剂量

药物剂量备注肾上腺素点滴初始量为点滴到理想效果0.1ug/kg/min多巴酚丁胺2-20点滴到理想效果ug/kg/min盐酸多巴胺2-2015-20ug/kg/min时ug/kg/min以肾上腺能作用为主

PALS—CPR药物

药物点滴的准备“6律”

药物计算方法肾上腺素0.6×体重（kg)=#毫克加至100ml1ml/h=0.1ug/kg/分多巴胺6×体重(kg)=#毫克加稀释剂至100ml多巴酚丁胺1ml/h=1.0ug/kg/分P