产程异常的识别和处理

产程异常的识别和处理北京大学人民医院产科与自然分娩相关的因素

十月怀胎，一朝分娩！促进自然分娩的准备。一、准妈妈(通过健康教育）1心理准备-对待妊娠分娩的认识2营养准备-母体重增加，胎儿适宜体重3体力准备-骨盆、韧带、肌肉与自然分娩相关的因素二

医护人员的知识技能医生

孕期保健

高危孕妇的筛查和管理

产时管理异常产程处理

促进自然分娩助产士产时人性化服务

监测母婴，异常识别

提高接产技术医生4P产力power胎儿passenger精神心理psychology产道passage有效宫缩骨盆形态大小胎儿大小(可控！）良好的心态阴道分娩4要素一、促进自然分娩从孕前开始1对妊娠、分娩的认识是一个正常生理过程，妊娠、分娩是有一定的风险(低风险）2从优生角度—孕前做好心理、身体、营养准备咨询与检查营养准备（体重的控制：肥胖适当减肥，消瘦适当增加体重）二孕期管理1心理准备—健康教育2孕期管理胎儿生长发育监测（降低巨大儿、低体重儿的发生率）、高危妊娠的管理、监测；体重管理：科学合理膳食指导孕期增重指导（体重控制与妊娠结局）（母并发症，胎儿体重及并发症）3体力准备---肌肉、韧带训练精神心理胎儿大小产力准备骨盆体重适宜增长

标准体重（Kg）=身高（cm）-105

孕前体重孕期增重孕中晚期每周增重正常体重标准体重±10%12kg400g<标准体重-10%14-15Kg

500g>标准体重+20%

7-8Kg

300g中国居民膳食指南

中国营养学会2008.1版巨大儿：孕妇肥胖肥胖增加巨大儿的危险尤其是体重增长过快或GDM的患者可能产程延长手术干预机会增加对难产的各种护理尚无确切的定论还无法证明现实中产前检查干预能获得理想的体重增长2009年医药协会（IOM）修订了妊娠期体重增长指南美国医学会的建议BMI总增重中晚期妊娠增重速度>=18.528-40磅1(1-1.3)磅18.5-24.925-35磅1(0.8-1)磅25-29.915-25磅0.6(0.5-0.7)磅>=3011-20磅0.5(0.4-0.6)磅经产妇体重增加更多体重增加过速增加的危险妊娠期糖尿病妊娠合并高血压分娩大于孕龄儿临床医师应当个体化的咨询饮食与锻炼强调妊娠时处于正常体重指数的重要性http//:/Objectfile/Master/68/110/RporterBrief-WeightGainduringpregnancy.pdf三产时服务观念的改变

难产识别难产的预防及早预防胎儿过大提供有训练的分娩支持（导乐）避免潜伏期收住院如宫颈未成熟避免选择性引产判断硬膜外麻醉的使用，提供其他镇痛方法：支持、淋浴、体位、静脉止痛预防绒毛膜羊膜炎对所有分娩进行产后审核预防：临产的支持临产中连续的陪伴支持（导乐）是有益的更少使用镇痛剂（SORA）较低的阴道手术产与剖宫产率（SORA）很少有婴儿出生不满意的报导难产的发生更少医院的从业人员并没有同样的效果最好是:没有常规使用硬膜外麻醉产程早期开始支持产程的积极处理

病人教育临产的准确诊断产程停滞的准确评估高剂量催产素持续支持（导乐）高级医师做决策标准化产后审核

引产引产率从1989年到2003年翻一倍从9%到21%初产妇伴宫颈未成熟的引产增加剖宫产的危险即使宫颈已成熟在头盆不称或子宫胎盘灌注不足的危险时行“预防性”引产,其影响尚无一致的证据引产后临产者有较长的活跃期硬膜外或无硬膜外麻醉产妇要求减轻疼痛是足够的理由硬膜外麻醉与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分对剖宫产率的影响有争议但是需要加强宫缩的增多（SORA）产妇发烧率增多（SORA）持续性枕后位增多（SORA）阴道手术产率增多（SORA）妇女们不应当期待麻醉，临床医师更不应该要求“常规硬膜外麻醉”绒毛膜羊膜炎增加的危险有难产剖宫产率如果足月胎膜早破推迟首次阴道指诊检查在未临产的产妇中使用无菌窥器检查限制总的阴道检查次数医务人员的方案鼓励护理人员对临产早期的评估连续性鼓励积极的姿势引导正常分娩鼓励因难产而需要做非紧急剖宫产的决定前先与其他临床医师进行商讨医务人员要定期反馈剖宫产率胎方位的变化产力识别难产产程观察正常分娩：定义

50年代Friedman首次评价（单胎、枕前位、未用麻醉）活跃期中宫颈扩张最小限度初产妇1.2cm/小时经产妇1.5cm/小时活跃期中胎头下降最小限度初产妇1cm/小时经产妇2cm/小时

产程时限变化曲线威廉姆产科学23版：潜伏期与活跃期时限分界宫颈扩张4-5cm；2002年张1项研究：1162例单胎、足月、自然临产、头位、出生体重正常、初产妇

4-10cm平均5.5h，长于friedman活跃期没减速期产程时限变化曲线2010年张2项研究：

59-66年26，838例，02-08年62，415例，单胎、足月、自然临产、头位、阴道分娩，结局正常。

<6cm初产妇于经产妇产程进展相似；

活跃期

经产妇自5cm始，曲线更陡峭；≥6cm经产妇快于初产妇

初产妇自5.5cm始，无明显潜伏期和活跃期分界，弧度较小明显区别1初产妇产程较长，产程曲线弧度相对较小；2初产妇宫口扩张不足6cm时，产程进展缓慢；3经产妇潜伏期与活跃期界限较初产妇明显；4活跃期后没有明显减速期；改变产程时限

与

降低剖宫产率的关系国外研究结果：产程进展的加速期在6cm以后；宫口从4cm-6cm扩张时间较以前要长，

初产妇<6cm，4h无进展，可属正常现象；以2h无进展，按停滞处理，观察时间太短；母儿情况好，可延长观察时间，避免过早干预！

>6cm,4h不进展需要处理难产的记忆符3P’—6P’产力产道胎儿患者心态医者子宫胎儿-骨盆胎儿产妇情绪医源性情绪胎儿—骨盆胎儿产妇医源性子宫第一产程潜伏期宫口和宫颈管长度变化很小有规律的强宫缩活跃期规律的强的宫缩通常宫口可以扩张到≥3-4cm初产妇宫颈管常已完全消失少干预初产妇的异常分娩产程异常分娩延缓阻滞潜伏期活跃期宫颈无进展>2小时起腹压>1小时胎头没有下降胎头下降>2小时或每小时<1cm无硬膜外麻醉者：接受硬膜外麻醉者：>3小时第一产程第二产程产程各期＞20小时＜1.2cm/小时＜1.1cm/小时难产的诊断产妇究竟是在潜伏期还是活跃期？产程是否超过正常时限?宫缩够强吗？有无胎位与先露异常？小骨盆/大胎儿(头盆不称CPD)？有无其他临床问题？绒毛膜羊膜炎?胎心监护异常？潜伏期的处理观察用抗组胺药或麻醉药起镇静作用用缩宫素加强宫缩在潜伏期使用的危险性宫缩过频胎儿不能耐受宫缩增加手术助产的可能性只有在产妇和胎儿很必要的情况下才在潜伏期加强宫缩人工破膜运用在缩宫素之前并不缩短第一产程的时间可以降低异常产程的可能不改变剖宫产率可能由于脐带受压而增加可变减速在产程进展正常的情况下不主张常规人工破膜慎用：乙肝、丙肝和爱滋病患者针头齿钳流出羊水评定宫缩腹部触摸宫内导管压力测定(IUPC)在宫口\宫颈未能达到预期变化时用目标：>200MVU(montevideo)\10分钟内对产程和剖宫产几率没有变化缩宫素治疗方案低剂量开始0.5-2.0mU/分增加1-2mU/分,每15到40分钟最大剂量:20-40mU/分高剂量开始6mU/分增加1-6mU/分,每15分钟最大剂量:40-42mU/分大剂量比小剂量有较短产程(2小时)，对胎儿无不良影响(SORA)5U+1000ml,1ml含有5mU(毫单位)缩宫素0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液体1-2mU=0.2-0.4ml20-40mU=4-8ml6mU=1.2ml(15-20滴)1-6mU=0.2-1.2ml40-42mU=8-8.4ml(95-140滴不要一竿子到底边观察边等待的好处>500例产程进展缓慢的产妇用子宫内测压器(IUPC)判断有效宫缩(>200MVU在10分钟内)80%的产妇虽然有有效宫缩,在2小时内进展缓慢,但在等待到4小时后仍然能够顺产只要胎心临护检测是正常的,建议观察至少是4小时(而不是2小时)有效宫缩后再决定剖宫产。RouseDJ,etal.Active-phaselaborarrest:oxytocinaugmentationforatleast4hours.ObstetgynecolMar1999;93(3):323-328走动限制在直立位置上，子宫内压力更高;走动的妇女产程较短;小型前瞻性随机病例对照研究报告，

走动和催产素对难产一样有效！第二产程停滞胎位异常枕后位(OP)是最常见的原因宫缩不足产妇无力真正的头盆不称真性或绝对头盆不称是很罕见的难产：以产程进展异常来表现胎儿/产道：胎位异常2-7%的初产妇是以枕后位分娩自动旋转的决定因素宫缩孕次盆底肌肉的弹性骨盆的形状产妇的体位/活动胎儿因素徒手旋转有效吗?796例施行者中90.3%的成功率成功旋转的分娩：3.8%的剖宫产旋转失败的分娩：58.8%的剖宫产LeRayC,etal.Manualrotationinocciputposteriorortransverseposition:riskfactorsandconsequencesonthecesareandeliveryrate.Obstetgynecol2007Oct;110(4):873-9右枕后右枕前胎位异常的临床表现如有以下症状：产前胎膜早破宫缩不规律成对的宫缩宫缩变缓腰背痛活跃期进展缓慢宫口开全前就有不可抑制的屏气感枕后位与难产有明显的相关性处理母亲的体位取(弓步)前俯位向胎枕侧(lungetosideofocciput)治疗背痛胎心和宫缩监护徒手旋转胎头有助于分娩39胎儿矢状缝与囟门的检查一般宫口开张3~4cm时,所能触及的头缝就是矢状缝,矢状缝在斜径或横径及前后可以提供诊断参考。无缝有缝后囟枕頦径12.5cm

枕下前囟径9.5cm

前囟冠状缝胎头径线胎头是椭圆或卵形。最小的胎头间径是枕下前囟径,最大的间径是枕頦径,之间的差距是3cm。所以,胎头的姿势(俯曲与仰伸)至关重要。胎头完全俯屈:胎儿的下巴在胸部,枕下前囟径是胎头通过骨盆入口最短的前后径。俯屈不良中度俯屈进一步俯屈完全俯屈实线:枕颏径虚线:前囟与后囟连线枕后位体位纠正ROP—左侧俯卧位

手法旋转是产科“软功夫”的一部分

枕后位徒手旋转将一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎头俯屈旋转采取“最短的距离”右枕后位应取顺时针方向旋转左枕后位应取逆时针方向旋转产妇体位改变：俯侧卧、走动等第二产程的处理有胎位异常考虑徒手旋转改变产妇位置有宫缩不良考虑使用缩宫素产妇彼劳如果没有硬膜外麻醉,可取立位或侧卧位的屏气增加会阴2度裂伤的几率,失血>500ml如果在硬膜外麻醉下，推迟用力，等待胎位降低第二产程难产：当心第二产程延长评估胎儿对产程继续的耐受能力避免长时间仰卧位允许两次屏气间休息如胎心图不满意，加快分娩第二产程处理“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉

第二产程异常及处理

第二产程延长:初产妇>2小时3),经产妇>1小时(2)

阴道检查！

阴道检查

判断有无阴道分娩条件

（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩

胎头骨质未达S+3cm，

剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转头、体位

可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；

手转儿头困难

剖宫产。

总结难产是导致初次剖宫产的最常见原因熟悉对难产的预防、诊断和治疗非药物疗法很重要接产技术爱心、耐心、技巧1爱心---像对待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!3学习人际交流、沟通的技巧，提高人性化服务的理念4提高产程处理技术：产程图应用，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，二产程勿过早用力5提高产程处理的能力爱心、耐心、技巧阴道助产技术

阴道助产的指征

产妇适应症第二产程延长

产妇衰竭

药物引起的痛觉缺失软产道阻力导致胎头不下降产妇疾病——需要缩短第二产程（心、肺或颅内病变）大出血母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）

胎儿指证胎儿受损需要在第二产程立即分娩不可靠的胎心率图像

吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用选择器械

产钳快速可用于先露异常可实施旋转助产器械负压吸引器Malmastrom:古老、硬质金属吸引头mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,应用最广泛助产器械产钳

Simpson:各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头Piper,Elliot,Kielland:特殊用途产钳piperElliot出口产钳（吸引器）胎头骨性部分达到盆底宫缩间歇可于阴道口看到头皮,旋转<45°低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于+2水平，旋转<45°、≥45°中位产钳（吸引器）胎头衔接，骨性部分+2水平以上助产术分类胎吸器助产产钳助产A

请求帮助Ask与产妇谈话Address

麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Blandder

C宫口开全

CervixD

确定

Ditermine胎位（囟门、耳背）及塑性

肩难产？

E准备器械

Equipment(如负压泵)

准备器械(如产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌)

胎吸器-产钳助产操作

胎吸器-产钳助产操作

胎吸器助产产钳助产F

摸清卤门

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置产钳：四左四右（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）

G轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引下--〉外呈J形+外合力作用

H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松负压（滑脱>3次、连续牵引3次无进展，总时间不>10-20分钟）将柄抬起顺着J形盆曲

吸引器的应用GGentletraction与吸引器头的平面垂直牵拉仅于宫缩时牵拉盆轴方向施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离吸引器的应用HHalt停止牵拉宫缩后宫缩间期减少负压滑脱＞3次连续3次牵拉无进展牵拉总时间≯10分钟---20分钟胎吸器-产钳助产操作胎吸器助产产钳助产I会阴侧切

Incision（可选，肩难产时要考虑）J可及胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳

胎吸器-产钳助产操作

胎吸器助产产钳助产F

摸清卤门

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置产钳：四左四右（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）

G轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引下--〉外呈J形+外合力作用

H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松负压（滑脱>3次、连续牵引3次无进展，总时间不>10-20分钟）将柄抬起顺着J形盆曲

F产钳应用左手持左叶产钳放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁左右左

手

持

左

叶

产

钳左叶产钳置于盆腔左侧产钳助产右手放入右叶产钳产钳助产

安全位置

后囟中部位于手柄中间，手柄平面上1cm（高）

缝隙不能容1指尖（1cm）（深）骨缝：上部为人字缝每叶上部平面同等距离

矢状缝位于中间产钳助产产钳的应用GGentle轻柔牵拉

（Pajot’s手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向：水平向外及垂直向下

产钳的应用H

Handle垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向垂直牵引产钳向上牵引产钳产钳的应用IIncision考虑侧切Jjaw可及下颌时撤除器械卸下右叶产钳胎吸器-产钳助产操作胎吸器助产产钳助产I会阴侧切

Incision（可选，肩难产时要考虑）J可及胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳

10%-15%的阴道分娩需用手术助产从事母婴保健的人员，都应该了解助产器械和操作技术A-J的记忆法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时，应明确禁忌和可能的并发症小结产程中异常紧急情况

的处理

（肩难产）

具有肩难产的高危因素；胎头在会阴部呈“乌龟症”

turtlesign

轻轻牵引不能娩出胎儿肩难产的识别胎头娩出后，

胎肩嵌顿在耻骨联合处;

胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒;

或需要用辅助手法协助胎肩娩出。肩难产的定义高危因素妊娠期糖尿病过期妊娠巨大胎儿母体个子矮小孕期体重增加过多孕前或孕期体重超重骨盆径线异常*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩*胎儿偏大，产程过快牵引时间正常PH7.25-7.35PH<7.2缺血缺氧性脑病持续胎儿循环困难的复苏

安全时间5-7min与脐带受压相关