DVT的预防(科室推广)

深静脉血栓的预防

2014.01DVT的概念DVT临床发生率国外情况ACCP国内情况DVT的筛查、诊断DVT的预防规范治疗与指南深静脉血栓的预防静脉血栓（VTE）肺栓塞（PE）深静脉血栓（DVT）VTE=PE+DVTDVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVTDVT的概念深静脉血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、

分娩等）（2）静脉壁损伤外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药物、造影剂等）（3）血液高凝状态高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶

性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因深静脉血拴（DVT）预防5肿胀：上下肢非对称、或对称水肿色素沉着压痛低热50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现DVT综合症，容易复发PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害美国关于因PE死亡的患者中：43%为2小时内猝死，其中有10%为1小时内36%为2~24小时内猝死在30天内死亡的仅有21%高猝死率的PE在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌和高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数美国一些死亡事件的原因

年死亡数肺栓塞

超过200000AIDS

13426乳腺癌

40200高速公路灾难

41800意外事件

97835冠状动脉疾病

459841PE：美国死亡的主要原因

2002.7~2003.3亚洲6个国家19个骨科中心407例全髋（175例）、全膝关节置换（136例）及髋关节骨折（96例）手术研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT120例，占43.2%入选中心北京协和北大人民上海六院台湾；韩国马来西亚菲律宾印尼泰国亚洲骨科大手术后的发病率没有典型人种差别，发生率相当DVT的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方西方和亚洲DVT发生率对比邱贵兴等报道THR及TKR术后DVT发生率低分子肝素预防组术后发生率11.8%（8/68）未预防组术后30.8%（16/52）两组术后下肢DVT发生率有明显差异（P<0.05）余楠生等报道2001~2005

髋关节置换术后DVT发生率20.6%（83/402）膝关节置换术后DVT发生率58.2%（109/187）DVT在中国同样高发吕厚山等报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率47.1%（24/51）陆芸等报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%DVT在中国同样高发北大医院麻醉科对233例大手术病人术后3-10天行超声检查结果总检出率47．64％普通外科49.29％胸外科54.77％神经外科53.85％泌尿外科47．2％骨科35％。

DVT在中国同样高发

DVT在中国同样高发

高发病率在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0‰，PE为0.5‰。在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%~30%高漏诊率王辰教授说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70％以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率

国内特别需要提高对

DVT风险的认识---仅举几例遭遇PE的同道医者（信息来源协和医院管珩教授）2006.1北大医院心内科教授熊XX女49

高血压糖尿病高脂血症停阿司匹林1周

L4-5椎间盘脱出L4滑椎全麻PCIA

术后3天下床头晕卧床术后6天下床后10min突感头晕倒地恶心吐呼吸困难烦躁濒死感叫喊（剑下心前区）唇紫BP166/133－－0ECGRBBB意识丧失呼吸停止CPR床旁超声右室明显扩张右室壁无动力

CPB左肺主动脉大量血栓右肺动脉少量血栓术后肺栓塞2004.10于XX男65急诊科教授北大人民医院肝上占位剖腹探查

术后2天呼吸困难氧合下降治疗无效死亡尸检：PE术后肺栓塞2004.11于XX男54肾内科教授

北大人民医院椎间盘脱出卧床2周急性胆囊炎胆囊切除术术后2天晨起床呼吸困难尸检：PE术后肺栓塞男性,42岁,天津医院骨科医生腘窝占位病变,超声检查腓肠肌有血栓,未行

抗凝.2周以后下地,从三楼到一楼死亡

尸检为PE术后肺栓塞女,护士长,天津一中心外科乳腺癌手术

化疗,放疗发现下肢静脉血栓形成下电梯后突然死亡

死因肺栓塞术后肺栓塞致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.23预防>治疗行之有效、事半功倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防预防与未预防VTE的结果对比危险因素51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVT左腿DVT发生率要高于右腿主防下肢深静脉血栓风险分层（ACCP-7）IPC（intermittentpneumaticcompression）:间歇式充气加压风险分层（ACCP-7）针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利益评估结合Well’s评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义基本预防药物预防物理预防DVT预防方法手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠基本预防药物预防：华法令肝素低分子量肝素磺达肝癸钠药物预防33药物预防在术中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意深静脉血拴（DVT）药物预防35“骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。”

-邱贵兴北京协和医院骨科36在《2014第11届中国血栓论坛》学习班上协和医院ICU刘大为教授特别说明了IPC的抗栓机理，提到健侧肢体使用同样有效。美国胸科医师协会（ACCP）在风险分层中，从中等风险到最高等风险均推荐使用IPC（间歇压力治疗）《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》推荐使用《ICU病人深静脉血栓形成预防指南》推荐使用《三级综合医院评审标准实施细则》物理预防物理预防措施优势安全----链接不增加出血危险，凝血异常及有高危出血风险患者首选。脊髓损伤科、颅脑外科、妇产科、内脏器官出血风险病人适宜有效：效果同低分子肝素方便：不须监测术前、术中、术后均可使用，没有药物空窗期结合Well’s评分表，几乎可以适用所有住院患者物理预防的优势试验目的：