心内科冠心病患者护理查房

冠心病介入治疗及护理

Percutaneouscoronaryinterventionandnursing护理查房nursinground心内科

2

1

掌握冠心病的相关理论Tomasterthetheoryofcoronaryheartdisease

掌握冠脉介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点Mastertherelevantknowledgecoronaryinterventionandtheinterventionofpreoperativeandpostoperativecarepoints查房目的

4

3

应用护理程序解决临床护理问题

Methodswillbeappliedtoclinicalnursingprocedureshealthproblems

心内科冠脉介入治疗的发展现状Thedevelopmentofcoronaryinterventionstatus

查房目的5提高大家的英语水平ToimproveourEnglish查房内容冠心病介入治疗相关理论知识（30分钟）病例报告（40分钟）讨论（30分钟）“。冠心病(CHD)Coronaryheartdisease

冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病冠心病的概念defininetionofcoronaryheartdisease冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉病变冠状动脉动脉斑块血栓动脉粥样硬化疾病“现代文明病”愈演愈烈“现代文明病”愈演愈烈一.病因和发病机制

pathogenyandpathogenesis病因与发病机理pathogenyandpathogenesis最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上心绞痛/心肌梗死1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧↑3、死亡率高—“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（25—64岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例∕10万，南方为2-6例∕10万5、我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%6、性别差异大：男﹥女7、可防可控冠心病特性Characteristicsofcoronaryheartdisease1、年龄＞50岁；脑力劳动者多见*age2、性别：男＞女*malesex3、血脂异常*bloodfat4、血压升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格

*personality7、遗传

*familyhistory8、吸烟*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors职业(劳累)肥胖

二.临床分型

clinicalspectrum临床分型12

无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）

latentcoronaryheartdisease心绞痛型anginapectorisclinicalspectrum

临床分型354

心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrum1.心脏超声检查Echocardiography3.运动试验ExerciseTest4.冠脉造影CAG2.心电图ECG三.冠心病相关检查diagnostictests

四.治疗TREATMENT1.药物治疗Drugtreatment硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等他汀类药物statins阿乐、立普妥等血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等

抗凝药物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。ß受体阻滞剂ß-block倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等3.冠状动脉搭桥术:Coronaryarterybypassgrafting（CABG）

2.冠状动脉介入治疗Percutaneouscoronaryintervention（PCI）

冠状动脉介入治疗与护理Percutaneouscoronaryinterventionandnursing一.冠状动脉介入治疗（PCI）1234概念及意义发展史介入治疗的方法并发症是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法，冠状动脉介入是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。Itisamethodofusingtheheartcatheterizationtoclearcoronaryarterystenosisorocclusionofthelumen,coronaryinterventionisoneofthemostimportanttreatmentforcoronaryarterydiseaseinpresentandfuturetime冠心病介入治疗的概念及意义发展史1950-1960年开始冠脉造影1984年我国第一例PTCA成功完成1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI1992年我国开始了支架术2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率冠脉介入治疗的方法冠状动脉介入治疗的方法

左冠状动脉leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex

左前降支leftanteriordecendingartery右冠状动脉rightcoronaryartery冠状动脉解剖部位PosteriorView后面观

CoronarySinus

冠状窦RightCoronaryArtery右冠状动脉PosteriorDescendingArtery后降支CoronaryArteries冠状动脉右冠状动脉RightCoronarySystem左冠状动脉LeftCoronarySystem

造影下图示（CAG）右桡A血管入路及方法主动脉弓升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A右锁骨下A头臂干A左桡A血管入路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A左锁骨下A主动脉弓股A血管入路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主A8/20/202335

当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。冠状动脉CoronaryArteriesRight

CoronaryOstia右冠状窦口LeftCoronaryOstia左冠状窦口AorticValveCusps主动脉瓣

桡动脉

股动脉

P值病例数6577基本成功率（%）9696无差异死亡/CABG/MI00无差异穿刺部位并发症（%）04<0.01术后住院天数1.42.3<0.01总住院天数3.04.5<0.01总住院费用（US﹩）20.47623.389<0.01血管入路方法对比12PTCA

单纯球囊扩张再狭窄率30-50%PCI金属支架再狭窄率20%-30%介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段3药物洗脱支架减少了术后再狭窄雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率<10%冠脉内支架植入术（stenting冠脉内支架植入术stenting

冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（20~30%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。

冠脉内支架植入术手术过程stenting

导丝引入球囊扩张支架植入

ACS/GuidantMulti-LinkScimed/BostonScientificNIRCookGRIIMedtronicWiktorAVEGFX2WireCoilStents线圈支架ModularStents各种支架冠状动脉内支架8/20/202345手术完毕后，再次进行显影拍照，对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞。介入治疗并发症1.皮下血肿、出血

Subcutaneoushematoma,bleeding

此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。其原因为:①冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出②拔管后压迫股动脉不当，血液外漏③穿刺位置不当压迫止血困难④术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位⑤血压过高2.假性动脉瘤Pseudoaneurysm手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。3.动脉血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因为:①穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞②压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓4.迷走神经反射Vagusreflex各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。5.尿潴留

Urinaryretention术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。二、术前术后护理术前护理1

12导联心电图、心脏彩超

、

血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶

、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习23备皮a.股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。b.桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮

碘过敏试验及抗生素过敏试验45禁食12h禁饮4~6h6左上肢置静脉留置针给予心理护理，消除不良情绪78术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪9术前3~5天服阿司匹林100mg1次/日，或氯吡格雷75mg1次/日急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷

300mg10术后护理1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口6~8小时。

桡动脉路径则纱布加压包扎即可心电监护24~48小时，观察生命体征及心电图变化23观察伤口渗血情况4股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度；桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。5

6因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水1500~2000ml以促进造影剂的排泄术后常规应用抗生素3~5天7术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血做好心理护理，帮助消除不良情绪89做好生活护理10饮食清淡宜消化，进食不可过饱，保持大便通畅PCI术后至少服用阿司匹林100mg1次/日或和氯吡格雷

75mg1次/日12个月11

病例报告

Pathologyreport21

诊疗计划

Treatmentplan

Patientrecords(basicinformation,history,examination)患者病历（基本情况、病史、检查）

主要内容：3

护理计划及措施

CareplanandIntervention

护理评估

Nursingprocess45

讨论

Discussion

姓名：王**出生：1965-10-26年龄：46岁婚姻状况：已婚职业：金融业务人员国籍：中国病史陈述者：本人可靠程度：可靠入院时间：2011年03月14日15时50分病历记录时间：2011年03月14日16时40分

基本资料

Basicinformation现病史

Medicalhistory主诉Complaints:胸闷18天

病史Historyofpresentillness

:18天前活动时突感胸部憋闷不适，伴牙龈痛，出冷汗，无明确胸痛，持续约1小时，经休息后症状缓解，未在意。1周前上班时再次出现上述不适，伴头晕，即去外院就诊，行心电图检查示：“心率慢”，诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物保守治疗，未溶栓，症状逐渐缓解。为求进一步诊治入我院。发病以来，夜休一般，精神食纳差，体重无明显变化，大小便正常。

婚姻生育史个人史既往史高血脂10余年生于本地，无疫区居住史，吸烟10余平均10支/日，偶饮酒。适龄结婚，爱人及孩子均体健。MedicalhistoryPersonalHistoryMarriageandchildbearinghistory家族史母亲患有心脏病（具体不详）。社会心里史患者缺乏有关心脏病介入治疗的知识，担心术后出现意外，家庭关系和睦，经济条件良好，不担心手术费用

发病急，无思想准备，对监护室环境、各种监护仪器的使用感到陌生以及没有亲人的陪伴等各种因素，使患者感到紧张不安FamilyhistoryPsychosocialhistory体格检查一般情况：发育正常，营养中等，体型肥胖面容正常，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分呼吸16次/分，血压113/70mmHg。Examination

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动正常心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，第一心音正常，A2＞P2，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。Examination体格检查辅助检查心电图ECG（我科2011.03.14）：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ,AVF导联出现病理性Q波，T波倒置肌钙蛋白I（我科2011.03.14）：0.14ng/ml(<0.09ng/ml)血脂（我科2011.03.14）：总胆固醇6.6mmol/l↑（3.3-5.8）甘油三酯2.7mmol/l↑（0.5-1.7）AuxiliaryExamination辅助检查AuxiliaryExamination心肌酶谱Myocardialenzymes：乳酸脱氢酶206IU/L（100-250）磷酸肌酸激酶203IU/L（0-190）↑CK磷酸肌酸激酶同工酶31IU/L(0-30)↑诊疗计划主要治疗Themaintreatment

：

患者临床表现及心电图表现典型，诊断明确，积极完善术前检查，给予抗血小板聚集，营养心肌，扩管，降血脂及改善冠脉供血等治疗，择日行CAG+PCI术。Treatmentplan动态观察Observation：心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白告知病情：随时有心律失常、心衰等可能。诊疗计划Treatmentplan支持营养Supportandnutrition：吸氧、休息，避免用力，合理饮食。12

诊断diagnosis冠心病亚急性下壁心肌梗死CHDSubacuteinferiorMI

心功能I级（Killip分级）高脂血症Hyperlipidemia护理评估

Nursingassessment

2011//03/1416:00患者神志清，精神状态较差，自诉胸闷不适，心绪不宁坐卧不安，根据精神量表评分为57分，符合焦虑。经与患者沟通发现患者不了解冠心病及介入治疗相关知识，查体：36.5℃脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压113/70mmHg护理评估

Nursingassessment

2011//03/1417:30

患者拟定于明日在局麻下行CAG+PCI术，术前给予双侧腹股沟备皮，新瑞普欣皮试及碘试验均为阴性，术前口服药已给，向患者讲解冠心病及介入治疗的知识、手术操作过程、注意事项。指导患者练习床上大小便，嘱患者卧床安静休息，如有不适及时通知医护人员。

胸闷

Chesttightness:与心肌缺氧缺血有关焦虑Anxiety:

与考虑手术费用，担心术后出现并发症及无亲人陪伴有关（根据精神量表评分为57分，符合焦虑）护理问题Nursingproblems知识缺乏Lackofknowledge:

：缺乏有关冠心病及介入治疗的知识护理计划Nursingplan1嘱患者卧床休息满足患者基本生活需要23

持续低流量氧，2L/min遵医嘱心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察病情变化，如有异常及时通知医生，并配合抢救

护理计划Nursingplan4遵医嘱及时、准确用药，观察用药后反应56

低盐低脂易消化饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物，多食粗纤维，保持大便通畅向患者讲解疾病相关知识及所用药物的名称、作用护理计划Nursingplan7提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证患者足够的休息、睡眠时间8

心理护理：随时和患者进行沟通交流护理措施Nursingm