临床路径管理方法与实现策略

1华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵E-mail:hhbtao@163.com临床路径管理方法与实现策略1汇报提纲一、临床路径管理的效果

二、临床路径管理的关键环节和方法三、临床路径管理的实现策略2医疗服务质量现状诊疗项目的选择、使用方式不够科学；过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本诊疗

服务不受关注，医患沟通和人文关怀不足；医疗不良事件的预防机制尚未建立；医疗费用控制存在盲点（抗生素的使用、进口材料和

药品、手术室药品与材料费用）

3医疗行为不规范的结果

由于缺少规范的约束与“按项目付费”的医疗支付方式，医院医生开大处方，做大检查的现象普遍存在，不仅加重了患者负担和身体伤害，更是导致了医疗资源的浪费。去年一年，整个中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全。——国家发改委副主任朱之鑫

4医院和政府需要探索

如何保证

控制不合理医疗费用增长的同时

促进医疗质量持续改进

55如何解决？宏观背景绩效72015年废除“以药补医”是医改的阶段性目标之一。8用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。改革的路径910按病种支付模式对医疗服务利益攸关方的影响政府医院医生患者--控制医疗服务的合并与并发症，避免因此产生的医患纠纷加大对患者进行教育与引导--在费用控制层面上承担压力治疗方式和用药水平上均受到限制--担心价格限制导致医疗服务质量下降

--控制医疗费用上涨从临床路径着手，逐步向全国推行按病种支付。11热点：二级医院的病种支付医院：成本、竞争患者：分层医疗医保：风险分担厂商：盈利模式转变12临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任务，是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型医疗管理手段，是医院由粗放式管理向专业化、精细化的全面质量管理发展的主要抓手，是推进公立医院改革的重要突破口。公立医院改革临床路径13临床路径

临床路径（ClinicalPathway，CP）是一种全新的临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员以循证医学为基础，共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最恰当的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。1414持续质量改进包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的持续改进。通过计划（plan）、实施(do)、检查(check)和总结(action)的循环过程来达到目标。数据化与统计分析提供基于数据分析的事实依据对临床路径管理非常重要，因此需要建立医院临床管理信息系统和病种数据库，运用各种统计方法和工具进行关键点的控制与回顾性评价。循证分析针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量；根据实践经验、临床证据和病人期望做出最佳临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。基本原理15诊疗模式和管理方法的革新医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费促进沟通与合作获得最佳效果16临床路径的应用推广：

世界范围内开展临床路径管理经历了4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。1717

欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)调查，评估了在2004-2005年间应用CP的住院患者占总患者比例：

在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；

澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；

在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％。

急诊-慢性病外科-内科住院-门诊医院-社区（健康教育、心理干预）

181819陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《公立医院改革五项重点工作安排》2009年公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮我国形势：领导高度重视20试点工作目标16个省（市），102家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结工作部署情况—管理试点工作21成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组临床路径管理在公立医院改革中的安排公立医院改革的重点任务之一

2010年规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，制定100种常见疾病临床路径，继续推动临床路径管理试点工作。

2011年以公立医院改革试点城市为重点开展临床路径管理，研究制定适应基本医疗需求的临床路径，累计达到300种，覆盖绝大多数常见病、多发病。

2009年制定100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作

临床路径管理指导原则（卫生部已经发布）临床路径管理试点工作方案（在全国102家医院试点）临床路径管理评价方案（作为试点医院的评估方案）临床路径管理基线调查分析（作为评估的基线数据）基于我们的前期研究基础，卫生部委托我们中心制定开展了相关课题调研和临床路径管理相关试点方案的研究，包括：24《临床路径医疗质量管理指南》研讨会2526卫生部举办第二期临床路径管理试点工作培训班2728临床路径管理在中国有效吗？我们于2004-2008年承担卫生部的两项课题对这个问题进行了回答：《基于临床路径的医疗质量目标管理的研究》《临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用》合作单位：武汉亚洲心脏病医院济宁医学院附属医院深圳市第四人民医院

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针对某医院心外科病人较多，手术差异小，医疗费用较高的现状，确定开发单纯型室间隔缺损、房间隔缺损患者实施临床路径，并对实施临床路径管理前后相关结果进行比较分析。研究者根据研究需要随机抽取2004.3-2007.3年实施室间隔缺损修补术患者429人，429名患者均符合病人选择标准，其中,临床路径实施前170人，实施后259人，且都在全麻低温体外循环施行室间隔缺损修补术。通过对临床路径实施前后病历资料的回顾性调查，对每位患者住院天数、术前、术后天数、ICU住院时间、抗生素的使用数量以及联用情况、检查项目次数等可变项目进行统计比较分析。

30对急性阑尾炎、剖宫产、腹腔镜胆囊手术、成人社区获得性肺炎和小儿肺炎实施临床路径前后的住院费用变化进行研究。剔除不符合要求的病例：①住院日不足3天或大于15天的病例(从病种的临床角度考虑)；②医疗或费用记录不全或不准确的病例(如主要诊断、年龄、入院病

情、出院结果、住院天数和住院医疗费用等有缺失项)；③住院医疗费用合计小于300元或大于1.2万元的病例(目的是排除变异或

合并症)；④未愈或死亡病例；⑤费用被减免的病例。31经Mann-WhitneyU检验，急性阑尾炎CP前后诊疗费、药费和手术费均有显著性差异(P<0.05)，药费、诊疗费和手术费下降，检查费没有显著性差异(P=0.94)。剖宫产各项费用CP前后均有显著性差异(P<0.05)。成人社区获得性肺炎CP前后的药费、检查费和诊疗费均有显著性差异(P<0.05)，小儿肺炎的诊疗费和其它费用CP前后有显著性差异。32某医院腹腔镜胆囊切除增长情况33

科室收入34

腹腔镜胆囊手术路径管理后质量指标药占比：6.8%抗菌药物用药时间<24小时术前平均住院日1日，平均住院日3天术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合率100%；治愈率100%平均医疗费用5514元35腹腔镜胆囊手术路径管理后的费用变化

手术费治疗费检查费药费管理前3806.51018.2330.51913.5管理后3292.8380254448.936

病种不同，其住院费用的影响因素也不同，比如剖宫产的费用与年龄无关，而急性阑尾炎的费用与年龄密切相关。还发现病种CP前后住院费用构成上有差异，构成变化情况也有差异。这就要求医疗机构在制定、实施临床路径时，要针对病种的特性，控制点和评价效果等要有侧重点，不能千篇一律。在成本控制研究中发现住院天数和抗菌素的规范使用是影响研究病种住院费用的重要因素。并且住院天数越少，住院费用越低。所以可以把住院天数作为临床路径实施效果的评价指标以及临床路径实施过程中一个控制点。优化服务流程和医疗资源配置，特别是辅助检查项目的预约管理和手术室的服务流程优化缩短住院日，从而降低住院医疗费用的目的。应用临床路径质量管理来控制不合理医疗费用是有效的、可行的。研究中还发现不同的病种临床路径管理的控制点和效果存在差异37另外：A、实施临床路径的病种费用下降，在医疗保险部门给付的人均费用不变的情况下，获得的利润空间明显增加，同时减轻了自费病人的经济负担；B、实施临床路径的病种的平均住院日呈下降趋势，从而提高了床位周转率，有效地解决了病人住院难的问题；C、实施临床路径的病种的药品费用占总费用的比例下降，诊疗的技术含量增加。38通过实施临床路径管理，医院在规范医疗行为、降低医疗成本的同时，有力推动服务品质的提升。凡是纳入临床路径管理的住院患者，在治疗前通过医生的“讲病”，获得三个信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取的治疗措施。医患沟通医生的“讲病”住院患者预期住院天数预期医疗费用治疗措施医患沟通3940一、临床路径管理的效果

二、临床路径管理的关键环节和管理方法三、临床路径管理的实现策略41医疗机构临床路径工作的组织管理、临床路径文本的制定、临床路径实施过程以及临床路径的评价。标准适用于中华人民共和国境内开展临床路径的医疗机构。标准起草单位包括：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、山东省济宁医学院附属医院、武汉亚洲心脏病医院、北京大学公共卫生学院。标准主要起草人：陶红兵、梁铭会、阎赢、马谢民、武广华、胡文杰、班博、靳峰、叶红、沈群山、郑萍、聂林、胡银环。通过全国42家相关医院专家的研讨，对影响CP实施效果的关键因素进行了分析，确定了CP管理的关键环节，并且制定了卫生部《医疗机构临床路径的制定与实施标准》42医院临床路径标准研究项目启动会43卫生部临床路径标准研讨会45临床路径管理的关键环节1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案变异分析与控制1.评估主体2.评估内容

3.反馈与改进4647时间(3个月总结一次）品质47关键环节：1、组织体系的建立2、总体目标3、工作要求4、实施范围5、全院推进6、文本修订7、临床路径指南8、培训9、实施过程管理10、评估与反馈48成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究循证研究临床路径实施流程图49

1、组织体系的建立

临床路径管理委员会

实施小组

评价与指导小组5050LOGO临床路径管理委员会的组成医院院长分管医疗和医院信息的院长管理委员会成员副主任主任各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门负责人51临床路径管理委员会的职责——制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；——协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；——审核实施临床路径的病种；——审批临床路径文本；——组织临床路径相关的培训工作；——审核临床路径的评价结果与改进措施；——协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。52临床路径指导评价小组的组成分管医疗工作的副院长任组长医务部门负责人质量控制部门负责人医院各种委员会的医疗、护理和药学专家组成53临床路径指导评价小组的职责A对路径的开发、实施进行技术指导B制定临床路径的评价指标和评价程序C对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析D根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施临床路径指导评价小组的职责54临床路径实施小组的组成临床路径实施小组组长实施临床路径科室的科主任年资较高的主治以上医师担任个案管理员医疗和护理的业务骨干成员55临床路径实施小组的职责——负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；——负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务

等部门制订临床路径文本；——结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议——其中个案管理员负责——实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；——具体负责临床路径文本的起草工作；——指导科室临床路径管理的实施562、目标制定

2-3年内在全院多少个临床科室实施多少个病种临床路径，实施临床路径的病人数占出院病人数达到的百分比。具体落实:通过科主任年度目标责任制的制定临床路径实施的项目管理病种的平均住院时间与平均费用的目标(绩效考核指标)(统计时除去复杂病例)

57分阶段目标

第一年实施的病例预期可覆盖每病种出院病人总数的百分比。分两个阶段实施：---第一阶段：选择重点病房实施，实施周期约3-5个月；重点内容是临床路

径实施与变异监测；

---第二阶段：选择全部病房实施。第二年实施的病例预期可覆盖该病种出院病人总数的百分比。58远期目标之一提高医疗质量1、规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；2、界定标准住院日，缩短平均住院日；3、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；4、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。59

远期目标之二控制医疗成本1、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；2、减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本；3、减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；4、减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。60

远期目标之三提高医院管理水平1、促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；2、加强医院对病种质量的管理功能；3、通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于

工作改进。61远期目标之四提高患者满意度1、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者

及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与；2、临床治疗与护理，增加住院满意度；3、降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满

意度；4、保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。62终极目标

促进医院可持续发展

通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医院的可持续发展。633、工作要求（1）临床科室以临床路径管理为抓手，提升医疗质量管理水平。护理部门和医技科室应以临床科室临床路径实施为中心，提供全力支持。（2）医院临床路径管理是一把手工程，院长必须亲自主抓，科室主任室的第一责任人，按医院方案领导制定本科的实施方案，确保工作任务落到实处。

（3）医院以及临床科在实施前应对医护人员全面培训，使各级人员明确临床路径

的病种、要求、方法和相关规定。64（4）科室每月汇总临床路径实施情况，以书面形式报告指导评价小组。（5）分管职能部门为医务处、护理部。由医务处负责日常管理，并对临床路径实施质量监管。（6）临床路径的执行情况纳入对科室医疗、护理质量的考核范围。654、临床路径实施范围的确定66国家医院科室宏观卫生政策1.领导发展思路

2.动态质量监管3.激励机制信息系统1.科室软硬件环境2.科室主任领导力3.科室成员技术水平4.科室部门配合程度影响因素66

病种选择的原则是诊断治疗方案明确且患者人数较多的病种主要包括：——常见病、多发病；——诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗标准；——患者人数多；——诊疗过程中的变异较少；——诊疗技术相对成熟。67病种选择67比较成熟的病种有阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术自然分娩护理路径髋关节置换术小儿疝气手术白内障手术……………68685、全院推进

在推行临床路径之初，由院长主持召开了临床路径实施动员大会，并在院周会上强调实施临床路径的可行性和必要性，使临床医护人员明确实施路径的重要意义，让大家在思想上认同，行动上支持，确保临床路径的顺利推进。69护理版临床路径医师版临床路径患者版临床路径文本的制定

临床路径的文本包含三种类型6、文本修订70人员医院管理专家等根据病历和质控资料的调查结果，剔除质量不合格的病例和特殊病例，确定预期指标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）临床医学专家住院医师药剂师医院管理者护士文本开发人员（多学科合作）71医师版临床路径表单内容——适用对象；——ICD-10编码和ICD-9CM3编码；——病例一般情况：患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住

院号、住院日期、出院日期、标准住院日；——临床评估（入院评估、手术前评估、出院评估）、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作；重点医嘱应包括：护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等项目；——变异记录及原因分析；——医护人员签名。72制定下发22个专业112个病种的临床路径73内容随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径。护理处置宣教结果评价预期目标护理版临床路径文本74LOGO患者文本版临床路径目标二目标一目标三1.患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划。2.患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患者的注意事项。能够给患者传递整体的诊疗计划能够给患者传递通俗易懂的疾病相关信息能够给患者传递需要做好诊疗配合的信息75计划性剖宫产的临床路径77临床路径的信息化管理使用纸质表单，最大问题就是录入、核实、统计，管理难度很大，大量的临床路径通过纸张根本无法控制，电子版临床路径可以解决。对于达到信息化管理系统标准的医疗机构，建议开展临床路径信息化管理。医院的信息系统应具备完善的住院医师工作站系统、护士工作站系统或电子病历系统。临床路径管理系统需要满足的功能--基于电子病历系统--实现医疗处理与医疗文书数据的交换--完成关键点的控制和对医生护士的提示--变异的判定、记录--以科室为单位或以全院为单位，各时间段内的数据统计78临床路径与其它系统之间的关系ADTLIS药品临床路径医嘱电子病历诊断护理记录费用79临床路径内部组成路径模板维护接口路径分析查询统计路径医生站80路径执行日期可因特殊原因进行中途修改，增强路径的适应性路径日期修改81（五）制定说明，加强监测在临床路径实施前，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径的时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊问题的解决方法以及不可预见问题的解决途径，让临床路径的实施有规范可依。实施时间实施方法注意事项解决途径实施说明7、临床路径工作指南82◆临床路径实施总体流程◆关于新病人入院实施临床路径的规定◆关于进入临床路径的病人执行临床路径诊疗计划的规定◆关于病情便宜导致患者退出路径的规定◆关于按照临床路径进行诊疗的病例各项指标进行统计分析

的规定◆关于修订病种临床路径的规定◆路径执行过程中紧急情况处置和报告制度◆临床路径的宣教、知情、满意度测评制度◆进入与退出临床路径标准◆科室临床路径实施评估与奖励方案内容包括838、培训对全体员工和不同科室针对性培训培训内容◆临床路径常见问题

◆临床路径文本制定

◆临床路径的评价与改进84变异（Variance）是指任何病人的结果