难点热点问题讨论-1例多发伤患者护理的思考

难点热点问题讨论

---１例多发伤患者护理的思考病例患者：黄一平，男，40岁因“车祸致全身多处出血、破损感染、疼痛两周”入院肺部CT示:两肺条片状高密度影肺挫伤术后，感染不排除，两侧胸腔积液。气管切开应用呼吸机，入住ICU天数：19天

诊断

多发伤：1.肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后）

2.创伤性湿肺

I型呼吸衰竭肺炎3.肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后）

4.锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后）

5.踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后）

6.软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤）

7.皮肤软组织感染

难点热点问题讨论皮肤护理问题营养支持问题诊断性失血问题疼痛管理问题消毒隔离问题运动时机选择与实施其它皮肤护理

背.胸.腹部.右大腿前侧均可见大片皮肤擦痕，局部结痂及少量脓性渗出，右锁骨手术切口尚干燥，双踝部，双足部皮肤淤紫伴肿胀，感染面临的问题皮肤感染面积大30%左右，时间已经2周大便失禁，加重皮肤感染营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合皮肤伤口分泌物培养：MRSA没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管相关性的血行感染皮肤护理讨论如何处理伤口？病人伴有腹泻，如何避免伤口雪上加霜？没有翻身床的条件下，如何有效的翻身？如何尽快使病情出现转机？……伤口处理湿敷红外线照射棉垫包扎换药频次外院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显请骨科会诊建议红外线照射讨论

计划

实施入ICU第一天背腹足右腿右髋右小腿左内膝左肩胛纳米银烧伤敷料覆盖配合凝胶的定时涂抹计划伤口小组成员指导护理团队较好的完成护理计划绷带环形包扎减少胶布的应用翻身问题大毛巾垫背部拉住四角，方便翻身排便会主诉,尽快清理治疗中的伤口背腹足右髋右腿左内膝右小腿左髋双臂治疗10天后背腹足右髋右腿左内膝右小腿左肩胛左髋左臂龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察

使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于28例大面积擦伤的创伤患者,结果患者创面皮肤4～5天均痊愈,效果显著甲硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的临床疗效及安全性湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好其它换药方法体会用心细心(头皮脓肿,腰部积液,潜行)团队协作方法得当,事半功倍开心学习，快乐工作营养支持面临问题

腹胀明显腹泻胃潴留喂养不耐受营养支持讨论如何减轻腹胀?腹泻的记录,处置,有没有更好的方法?如何评估胃潴留?潴留的胃液全部丢弃吗?与镇痛剂使用的关系如何规避?病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?肠内营养的指南建议(07)

推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24-48小时内)（B级）推荐3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险的病人推荐经空肠营养（B级）

肠内营养的指南建议(07)推荐4：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高30-45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）

推荐5：经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E）

腹胀怎么办？肛管排气排便效果不佳15天后加用多潘立酮及加斯清促进胃肠蠕动，红霉素0.25

ivgtt

q12h促进肠道功能恢复，减轻腹胀，效果较好

腹泻开始米汤鼻饲停米汤鼻饲置鼻肠管百普力空肠管饲NS开通肠道百普力管饲床边坐起停呼吸机下床活动随着空肠管饲的加量，胃潴留现象日益加重！胃潴留肠鸣音每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86%的受访者认为开始前通过强制排气(EN)肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是一个绝对禁忌开始(EN)。2.MallampalliA,McClaveSA,SniderHL.Definingtolerancetoenteralfeedingintheintensivecareunit.ClinNutr2000;19:213-5.1.Enteralnutritionpracticesintheintensivecareunit:Understandingofnursingpracticesandperspectives

DepartmentofAnaesthesiaandCriticalCare31-Jan-2012

腹胀建议如果腹胀没有加重,EN可以继续，量和频率要降低BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,CorkinsM,GuenterP,KrenitskyJ,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr2009;33:122-67.

大便分级参考标准消化液回输大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡胃管引出，可以空肠管回输每4-6小时内的胃液2:1（营养液：胃液），速度100ml/小时注意避免污染体外肠道连接鼻肠管堵管问题8F,不宜注入太稠的营养液（稀释）口服缓释片严禁灌入每4小时用温开水脉冲式冲管2.5%碳酸氢钠冲管阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管严格按照规范操作（给药）……喂养不耐受胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等,被认为是喂养不耐受的临床表现反复呕吐吸入性肺炎腹泻肛周皮肤破溃使病人延迟了获得营养目标的时间喂养不耐受EN胃肠道并发症前提与根本原因导致更严重的并发症高血糖机械通气高危疾病

低灌流状态镇静镇痛儿茶酚胺药物

EN实施环节相关因素喂养不耐受运用循证护理提高病人EN的耐受性

幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺对策

无医学禁忌的情况下,EN时抬高床头30-45度EN液的准备和实施应严格无菌操作使用管饲泵持续输注EN,禁忌使用静脉输液泵代替EN的封闭管道装置需24-48h更换1次经胃喂养的病人第1个48h内应每4h检测1次胃残留量,达到喂养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次美国肠外肠内营养学分会(ASPEN)2009需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（１C），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（２Ｄ）处理胃潴留

胃潴留量过多是指胃潴留的量超过２００ｍｌ。处理：推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建议使用西沙比利（１Ｂ）。应尽可能地避免／减少使用阿片类药物和深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过５００ｍｌ，建议停止使用胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（２Ｄ）。不主张常规使用空肠内营养（２Ｄ），因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（１Ａ）。体会不断尝试，不要轻言放弃疾病转归的关键尽早促进胃肠蠕动和置空肠管每一步都需要我们的细心呵护指南落地需要我们护士的参与……诊断性失血1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后ICU患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。诊断性失血关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均(55.5±32.2)ml～(10.9±4.7)ml不等英国的一项调查显示，入ICU当天，每例患者平均抽血量达85.3ｍｌ，随后日平均抽血量达66.1ｍｌ。最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现，ICU患者日平均抽血量达41.1ｍｌ.

VincentJL，BaronJF，ReinhartK，etal．ABC(AnemiaandbloodtransfusionincriticalCare)investigators．Anemiaandbloodtransfusionincriticallyillpatients［J］．JAMA，2002，288(12):1499－1507．诊断性失血动、静脉置管

优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血缺点：造成更多失血研究显示，

有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丢弃量一般为导管无效腔容积的2倍，也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为2-10ml，相当于危重患者检验失血量的37%。保护措施提倡无创血流动力学监测？Spo2、Etco2、经食管超声心动图，阻抗法测血排量应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌感染和血液感染的风险小容量采血和微量分析技术FBS化验项目合并注意事项禁止抽取过多血液以备额外检查；至少每天评估患者常规检查或复查的必要性同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查向检验科咨询血样储存知识采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需重新采血注意事项延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间分析血气分析116次血常规20次肝肾功能18次血糖116次凝血功能20次血培养3次累计失血量800ml左右

疼痛问题

关注，评估，处理，评价国内外指南均推荐镇痛镇静治疗应做为ICU的常规治疗

疼痛问题

疼痛评估的金标准是“患者的主诉”。正确评估与疼痛管理的关系Ifwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（Ferrell)如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地