妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病

北京大学第一医院妇产科赵瑞琳一、定义在妊娠期间发生或发现的糖尿病患者为妊娠期糖尿病。不排除在妊娠前已患有糖代谢异常而未能及时发现的患者。（靠产后随访诊断）

二、发病率我国1%~2%我院2.99％～4％美国ADA统计2001年GDM4％2003年GDM7％

三、妊娠期代谢的变化

（一）糖代谢的变化

1.空腹血糖偏低：早孕3.9~4mmol/L中孕继续下降，晚孕达最低水平。原因:(1)胎儿由母血中摄取葡萄糖(2)妊娠期肾排糖阈降低,15％孕妇出现饭后尿糖（＋）(3)胰岛素清除葡萄糖的能力比非孕期显著

2.胎盘激素对胰岛素的拮抗作用

(1)可的松:使内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备增加,降低胰岛素效应。(2)胎盘催乳素:抑制周围组织对葡萄糖摄取,转运及糖异生作用,致血糖升高,糖耐量下降。(3)雌激素及孕酮:前者降低糖耐量,激发孕妇对葡萄糖的不耐受性。后者使葡萄糖与胰岛素比值下降。(4)胎盘胰岛素酶:为一种溶蛋白酶,可使胰岛素降解成为氨基酸＋肽，失去活性。

(二)脂肪代谢:孕期常有高脂血症

妊娠期脂肪吸收能力增高,血脂增加及分解代谢增高。血中游离脂肪酸水平增高，易发生酮症，酮症对胎儿的致畸作用远高于高血糖。

四、妊娠对糖尿病的影响

(一)妊娠期糖尿病增加:妊娠糖代谢特点本身成为一致糖尿病因子,再因HPL皮质激素和胎盘胰岛素酶的作用使胰岛素降解增快,如胰岛功能有缺陷,分泌不足则可致GDM。

(二)妊娠加重糖尿病

1.妊娠期代谢紊乱机率增加(1)孕早期:孕吐——低血糖,饥饿性酮中毒。(2)孕中晚期:胰岛拮抗作用渐增强,HPL促脂肪分解,使外周组织分解成碳水化合物及脂肪酸:易发生高血糖酮症酸中毒。

(3)分娩期:大量糖原消耗,可导致低血糖性酮症酸中毒。(4)产后:易发生低血糖。2.糖尿病肾损害加重

由于妊娠与高血糖均使肾血流量明显增加,肾小球处于高滤过、高灌流状态，负荷加重，可引起器质性损害，影响肾功能，造成蛋白尿、水肿、高血压、肾功能下降。

3.视网膜病变进展风险增大

5%~10%糖尿病孕妇由无视网膜病变或背景性视网膜病变进展为增殖性网膜病变,原伴有增殖性视网膜病变者,分娩期可能出现视网膜出血。如妊娠前有增殖性病变者经过治疗，血糖控制很好可降低孕期眼底病变的进展。五、妊娠合并糖尿病对母儿的影响

(一)对孕产妇的影响1.流产和早产：孕早期血糖过高使胎儿发育受累，最终导致胚胎死亡而流产。

发生率15%~30%，1994年Rosenn报道，孕妇糖化血红蛋白HbAic>8%,或平均空腹血糖>120mg/dl自然流产率明显增加。

早产率亦明显高于非糖尿病孕妇，发生率9.5%~25%。原因：羊水过多或医源性（如并发妊高征、宫内缺氧或其它严重伴发症，合并肾病早产率可达50%~70%)

2.并发妊高征：比非糖尿病孕妇高2~3倍，

尤其并发有肾血管病变者，妊高征的发病率可达50%。3.感染：可由细菌和真菌引起，可发生泌尿系感染高达7%~18.2%，上呼吸道,皮肤等感染。一旦发生感染易导致胰岛素抵抗,迅速引起酮症酸中毒。

4.羊水过多：可能与胎儿大、胎儿高血糖、高渗性利尿有关。文献报道与胎儿畸形无关。发生率13%~36%。5.巨大儿：可达25%~40%，常见于显性糖尿病无血管病变及GDM者。6.FGR：多发在糖尿病并发肾脏及视网膜病变者，伴肾病者FGR发生率可达21%。

7.手术产和产伤：多由于胎儿巨大致头盆不称或伴有宫缩乏力，剖宫产率往往升高。8.酮症酸中毒：因代谢紊乱，酮症酸中毒可致孕妇脱水、低血容量、电解质紊乱、酸中毒昏迷甚致死亡。

(二)对围产儿的影响

(1)胎儿畸形：妊娠合并显性糖尿病胎儿畸形发生率比正常妊娠高7~10倍。以中心血管及神经系统畸形常见。

(2)围产儿病死率:围产儿死亡原因:<1>孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给,且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多,导致宫内缺氧,甚致胎死宫内,控制血糖可明显降低围产儿病死率及新生儿病率。

<2>胎儿畸形。<3>新生儿肺延迟发育成熟RDS。

(3)新生儿合并症:<1>巨大儿<2>低血糖(高胰岛素血症)<3>新生儿红细胞增多症（胎儿慢性缺氧后所致）<4>肺延迟发育RDS(因高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素在孕期促进胎肺II型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用,使胎肺表面活性物质产生分泌减少,故易发生RDS)。<5>低血钙、低血镁。<6>新生儿肥厚性心肌病。

控制孕妇血糖对预防围产儿并发症很有关系。

六、妊娠合并糖尿病的诊断

(一)GDM的筛查1.50克糖筛查:<1>筛查对象:应对所有孕妇进行筛查、有高危因素者更应筛查：如糖尿病家族史、年龄>30、肥胖、反复患雷菌性阴道炎、巨大儿分娩史、无原因反复自然流产史、死胎死产及足月新生儿RDS分娩史、胎儿畸形史、本次妊娠羊水过多或胎儿偏大、反复孕期尿糖阳性者。

<2>筛查时间:孕24~28周,虽筛查正常,如孕期再发生糖尿病高危因素,孕32~34周再复查。<3>筛查方法:空腹口服葡萄糖50克(溶于200ml水中一次服下)服糖后1小时取静脉血查血糖7.8mmol/L为异常。11.1mmol/L的孕妇复查空腹血糖,空腹血糖异常者不再做糖耐量试验。

2.糖耐量试验OGTT(1)试验对象:<1>50克糖筛查7.8mmol/L者可做OGTT,明确诊断。<2>50克糖筛查11.1mmol/L而空腹血糖正常者。

(2)试验方法:OGTT前三天正常饮食,每日碳水化合物保持在150~200g以下。禁食8~14小时后,空腹取血,查血糖。然后服75克葡萄糖加在400ml水中，5分钟内服完。自开始服糖后1、2、3小时分别抽取静脉血查血浆葡萄糖值。

(3)OGTT诊断标准:我院标准（75g葡萄糖1993年）空腹血糖5.6mmol/L服糖1小时10.3mmol/L服糖2小时8.6mmol/L服糖3小时6.7mmol/L

美国国家糖尿病资料小组NDDG标准（100g葡萄糖1979～1997年）

空腹血糖5.8mmol/L服糖1小时10.6mmol/L服糖2小时9.2mmol/L服糖3小时8.1mmol/L以上有2项超过标准即可诊断异常年份来源国家糖量血样空腹1h2h3h诊断(g)(mmol/L)O’SUSA100V.5.09.28.16.9≥21979~1997NDDGUSA100V.5.810.69.28.1≥21982~1994C&CUSA100V.5.3

108.67.8≥2

WHO各国75V.7.8/11.1/≥1<7.8/7.8~11.1/2IGTESG欧洲75V.7.8/11.1/≥1C.7.010.48.9/2IGTAWP澳洲75V.5.6/8/≥1OBGYN日本75V.5.5108.3/≥21993我院中国75V.5.6

10.3

8.66.7≥2

(二)妊娠合并糖尿病的诊断

1.GDM的诊断:(1)两次或两次以上空腹血糖达到或超过5.8mmol/L。

(2)OGTT四项值中至少有两项达到或超过标准。2.糖尿病合并妊娠孕前空腹血糖7.0mmol/L,服糖后2h血糖11.2mmol/L符合以上任何一项标准,次日重复仍异常者,即可确诊为糖尿病。

七、妊娠合并糖尿病的分期

A级：妊娠期糖尿病，根据饮食控制后空腹及餐后2小时血糖分为A1及A2级。

A1级:指饮食控制后空腹血糖<5.8mmol/L并且餐后血糖<6.7mmol/L。治疗仅需饮食控制。

A2级:指饮食控制后空腹血糖5.8mmol/L或者餐后血糖6.7mmol/L。治疗除饮食控制外,孕期需加用胰岛素。

B级:显性糖尿病,发病年龄20岁以上,病程小于10年。C级:发病年龄在10~19岁,或者病程达10~19年。D级:发病年龄小于10岁,或者病程20年,或者眼底有背景性视网膜病变。

F级:糖尿病性肾病。R级:眼底有增殖性视网膜病变,或玻璃体出血。H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级:肾移植史。

八、妊娠合并糖尿病的孕期监测

(一)对孕期母体监测1.严密观察血压,注意并发妊高征。2.严密观察子宫底高度、B超，注意羊水过多。3.肾功能的定期监测:24小时尿蛋白:超过3.5克诊断糖尿病肾病综合征。BUN、肌酐、尿酸、内生肌酐廓清率。

4.眼底检查5.心功能监测:EKG、超声心动图6.监测血糖水平7.监测血糖化血红蛋白：正常人4%~6%，>8%胎儿畸形率增加，>17%100%胎儿畸形。

8.寻找感染病灶及时治疗。9.血浆电解质：K+Na+Cl_Ca2+Mg2+10.胎盘功能监测：尿E3

血HPL血E211.血甲胎蛋白测定：以监测神经管畸形。12.尿酮体每周测一次，血糖过高或过低及时再测，以便发现酮症。13.监测血脂(二)孕期对胎儿的监测

1.胎儿生长发育的监测(1)孕18~20周B超检查除外胎儿畸形,可4周重复一次。孕28周后，每周一次B超，注意胎儿发育，羊水过多。胎儿超声心动检查，以便发现先心及肥厚性心肌病。(2)通过测母体宫高、腹围及B超注意巨大儿及FGR的发生。

2.胎儿成熟度的监测产前一周做羊膜腔穿刺,测羊水PG、L/S、羊水板层小体计数,如胎儿肺不成熟则可考虑羊水中注入地塞米松10mg促成熟,或注入固尔苏3ml（80mg/ml)。

固尔苏富含表面活性成份-磷脂（主要为磷脂酰胆碱）及疏水性蛋白SP-B、SP-C

一般孕妇不给静脉或肌肉注射地塞米松，以防血糖升高，在严密监测血糖情况下，可肌肉注射倍他米松，以促进胎儿肺成熟。

3.胎儿在宫内安危的监测(1)胎动(2)胎心率NSTOCT(3)脐动脉血流测定

九、妊娠合并糖尿病的处理

(一)孕前咨询1.显性糖尿病者,孕前应行全面体检。血压、EKG、眼底、血尿常规、肾功能，进行糖尿病分级。凡WhiteD、F、R、H级一旦妊娠病情会加重，围产儿预后不良，不主张妊娠，已经妊娠者应尽早终止。2.显性糖尿病者如妊娠早期、肾功能测定肌酐清除率>90μmol/分或24小时尿蛋白<1g者,有的学者报道围产儿病率较低,预后尚好。3.增殖期视网膜病变经过治疗者可考虑妊娠。

4.口服降糖药患者，孕前必须停服，改用胰岛素治疗。5.妊娠前三个月及妊娠早期，应服用小剂量叶酸，每日0.4mg，预防神经管畸形。

(二)孕期治疗

1.饮食:(1)早孕期糖尿病孕妇每日需要热卡与怀孕前相同(约25~30Kcal/Kg)(2)中晚孕期应每日增多300Kcal,即每日1800~2400Kcal(约30Kcal/Kg)总热量中,碳水化合物占50%~55%蛋白质占25%脂肪占20%

主食少量多餐,每日5~6餐清晨体内胰岛素拮抗激素浓度最高,故早餐量宜少。最好早餐占全天热量10%(少食碳水化合物)午餐、晚餐各占全天热量30%上午、下午、睡前加餐各占10%

(一般采用按孕妇的标准体重计算每日所需的总热量：

身长－150

标准体重W=[身长cm－100－2]Kg)

(3)孕妇应多摄入富含纤维素食品,注意维生素、铁、钙补充。

(4)饮食控制3~5天后,测24小时血糖变化(即血糖轮廓试验bloodGlucoceProfile)即包括0点,三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体、尿糖。如空腹血糖及零点血糖>5.6mmol/L或餐后2小时血糖>6.7mmol/L则应及时加用胰岛素治疗。

2.胰岛素治疗

(1)胰岛素作用:<1>糖代谢:加速葡萄糖的酵解及氧化,促进糖原的合成和贮存,以及促进糖转化为脂肪,抑制糖原分解和异生,降低血糖水平。<2>脂肪代谢:促进脂肪合成，抑制其分解，

减少游离脂肪酸和酮体生成。<3>蛋白质代谢:促进氨基酸进入细胞内,从而加速蛋白质的合成,也抑制蛋白质的分解。

(2)胰岛素的来源:猪、牛、人。人胰岛素长期应用不产生抗体。(3)胰岛素:长效、中效调整夜间及早上空腹高血糖，满足机体自身代谢所需胰岛素，短效(普通)胰岛素调整每顿进餐后所引起的血糖升高。

(4)胰岛素用量:由于个体差异很大没有具体公式可供利用。应在内科医师指导下视具体病例具体调整用量，维持孕期血糖接近正常范围即可。胰岛素用量一般比非孕期逐渐增加，而且随孕周增加而增加。（原则:胰岛素用量0.4u/Kg，开始按血糖情况：早3/5，中1/5，晚1/5，给2天再测血大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加2u、血糖低减2u,血糖稳定后再换中效、长效。）

高峰时间在孕32~33周，孕晚期用量可下降。产时、产程中应停所有皮下注射胰岛素，改用静脉点滴。产褥期(胎盘已排出,胎盘拮抗激素消失)血糖下降,胰岛素用量应减少,应根据空腹血糖调整胰岛素用量。非依赖性糖尿病孕妇产后不用胰岛素。多数病人产后1~2周血糖恢复到孕前水平。鼓励产妇喂奶，哺乳可减少胰岛素用量。3.糖尿病合并酮症时处理(1)酮中毒临床表现：精神意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深而急促伴有酮味（烂苹果味）。(2)实验室检查：血糖>27.8mmol/L(500mg/dl)血酮体>297.4μmol/L(5mg/dl)

尿糖4＋尿酮体4＋

血PH值<7.