阴道不规则出血的诊断与治疗2

阴道不规则出血的诊断与治疗一.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义

(dysfunctionaluterinebleedingDUB)H-P-O轴异常无全身及内外生殖器官器质性病变分类无排卵性DUB

多见于青春期或围绝经期女性排卵性DUB

多见于育龄期女性诊断

无排卵性DUB

病史：多见于青春期或围绝经期女性。月经史：周期无规律，经量多，经期长或淋漓不尽BBT：无双向改变。宫颈黏液超声检查：无排卵表现。内膜活检：经前1-2天或经后6h诊刮内膜呈增生性改变无分泌表现。

排卵性DUB

排卵性月经频发病史：多见于育龄期女性。月经史：频发，卵泡期短，但排卵和黄体期正常。如为绝经前期妇女可表现为期黄体期均短或过早绝经。BBT，宫颈黏液、B超、内膜活检、性激素测定有排卵。黄体功能不全病史：多见于青春期或育龄期女性常有不孕或RSA史。月经史：月经频发，周期缩短，经前出血和经量过多。BBT：双相，但不典型，上升幅度小，高相持续时间小于10d。内膜活检：分泌反应不足或不规则成熟。黄体萎缩不全病史：多见于青春期或育龄期女性。月经史：周期正常，经期延长或淋漓不尽。BBT：双相，但经期仍为高相，不下降或下降缓慢。内膜活检：月经第5-6天诊刮可见增生期与分泌期同时存在。月经中期出血（排卵期出血）病史：多见于青春期或育龄期女性月经史：周期、经期、经量正常，但两次月经当中（第12-16天）少量出血或血性白带，甚至肉眼看不见仅镜下可见阴道分泌物或宫颈黏液中可见红细胞，可持续数小时或数天，部分患者有腹痛。BBT：正常。内膜活检：正常。辅助检查

目的了解卵巢功能（排卵和黄体功能）和子宫内膜组织病理变化。诊断性刮宫

欲监测排卵应于月经前1～2天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。排卵和黄体功能监测

1.基础本温（BBT）：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（＜8天）或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。2.阴道细胞学和宫颈粘液功能（数量、粘稠度、拉丝度和结晶型）检查：评估排卵和黄体功能。3.激素测定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。4.超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。肝肾功能检查：包括：总蛋白、A/G、转氨酶（GOT、GPT、γ-GT）胆红素、BUN、血糖和血脂测定。治疗

药物治疗无排卵性DUB

止血及止血后治疗止血孕激素内膜剥脱止血法

适用于任何年龄妇女常用方法：黄体酮20mg肌注3-5天

MPA8mg/d口服7-10天炔诺酮5mg/d口服7-10天甲地孕酮8mg/d口服7-10天雌激素内膜修复止血法

适用于青春期出血量大不能刮宫者

常用方法：

苯甲酸雌二醇2-4mg肌注，6-8h重复至止血。结合雌激素2.5-5mg或戊酸雌二醇4-6mg口服，q8h至止血。止血后三天减量1/3，维持3天，至每日雌二醇1-2mg维持至贫血明显纠正后加孕酮（或合用雄激素）撤退。内膜萎缩疗法

适用于出血多贫血重需迅速止血又不适诊刮者。常用方法炔诺酮2.5-5mgq8h口服，MPA10-30mg/d止血后逐渐减量至维持量，用药21-22天。雌孕激素制剂：常用口服避孕药2-3片/天，止血后1周减量至1片/天，维持21-22天停药。其他辅助止血药物止血敏，安络血，止血环酸等。止血后治疗调整周期周期性孕激素疗法：适用于无生育要求的任何年龄女性。常用方法，MPA6-8mg周期第15天开始服用10-12天。诱发排卵：主要适用于青春期或有生育要求的女性。常用方法，克罗米酚50-100mg/d周期第5天开始连续5天。口服避孕药：适用于无生育要求，希望避孕或高雄激素表现的女性。减少出血加大孕激素剂量RU486GnRH-a

黄体功能不全

黄体支持或诱发排卵黄体萎缩不全

黄体刺激或诱发排卵排卵期出血

补充雌激素，预计出血前2天

开始服用小剂量的雌激素3-4

天。

物理治疗激光内膜去除术（endometriallaserablation,ELA)微波子宫内膜去除术（microwaveendomerial

ablation,MEA)热球子宫内膜去除术(thermalballonendometrialablation,TBEA)热盐水宫腔循环灌注内膜去除术(hydro-theroablation,HTA)低温冷冻内膜去除术(endometrialcryotherapy)射频内膜消融术(radiofrequencyinducedendometrialablation,RFEA)适应症月经过多，药物治疗失败者。药物治疗有禁忌症或拒绝药物治疗者。无子宫内膜，宫颈癌或癌前病变。有血液系统、心血管疾病，肝肾功能衰竭难以承受者。子宫小于12孕周或宫腔深度小于12cm。禁忌症妊娠或计划怀孕者。子宫内膜癌，宫颈癌或癌前病变者。子宫大于12孕周或宫腔深度大于12cm。二.子宫颈癌流行病

最常见的妇科恶性肿瘤之一（仅次于乳腺癌）据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄３５－３９岁，６０－６４岁我国分布：主要在中部地区，农村>城市，山区>平原阴道脱落细胞防癌涂片检查发病率、死亡率下降

诊断

临床表现症状阴道流血：接触性出血阴道排液晚期癌的症状：转移症状，压迫症状，恶病质临床表现

体征早期无明显病灶进展病变外生型：息肉状或乳头状突起，菜花状内生型：宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状晚期：凹陷性溃疡或空洞，组织坏死恶臭阴道、宫旁转移体征

辅助检查宫颈刮片细胞学检查碘试验氮激光肿瘤固有荧光诊断法阴道镜检查宫颈和宫颈管活组织检查宫颈锥切术

宫颈刮片细胞学检查用于筛查必须在移行带区刮片巴氏染色，镜下读片：Ⅰ级正常Ⅱ级炎症Ⅲ级可疑Ⅳ级可疑阳性Ⅴ级阳性——Ⅲ级以上重复检查或阴道镜检查宫颈活检——Ⅱ级按炎症处理后复查阴道镜检查醋酸，观察宫颈表面有无异型血管碘试验选择性活组织检查宫颈和宫颈管活检确诊最可靠和不可缺少的方法。宫颈鳞-柱交接部3、6、9、12点处4点、碘试验或阴道镜观察可疑部位活检。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈刮片为Ⅲ或Ⅲ级以上，活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管。治疗原则决定于：临床分期患者年龄全身情况设备条件医疗技术水平宫颈上皮内瘤样病变的治疗CINⅠ：暂按炎症处理；每3～6个月随访CINⅡ：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切；术后每3～6个月随访CINⅢ：子宫全切；年轻迫切要求生育，宫颈锥切宫颈浸润癌的处理手术治疗适应症：Ⅰa～Ⅱa期；无严重手术禁忌症

Ⅰa期—经腹全子宫切除术Ⅰa期—子宫根治术Ⅰb～Ⅱa期—子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术放疗：Ⅱb期以上；腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗：

术前—较大病灶术后—淋巴结或宫旁组织转移切除残端有癌细胞残留化疗：晚期或复发转移者新辅助化疗（术前和放疗前化疗）随访第1年：第一次出院1个月后；以后每隔2～3个月第2年：每3～6个月第3～5年：每半年1次第6年后：每年1次宫颈癌合并妊娠治疗宫颈锥切：阴道镜检查异常和细胞学检查高度可疑；孕中期进行。浸润癌Ⅰa1期，无脉管浸润：维持妊娠至足月，阴道分娩；不再生育者，产后6周全子宫切除Ⅰa2期，伴脉管浸润：也可维持至足月，剖宫产，同时行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术Ⅰb期：尽快行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术Ⅱ期以上：孕早期—先体外照射，胎儿自然流产后腔内放疗孕中、晚期—先剖宫取胎，然后常规体外及腔内放疗三.子宫肌瘤分类

根据部位分为: 子宫体肌瘤(95%) 子宫颈肌瘤(5%)

根据其与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤(60%--70%)

浆膜下肌瘤(20%)

粘膜下肌瘤(10%)

上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤(1)肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的60%-70%(2)浆膜下肌瘤：a朝子宫表面突出生长约占总数的20%表面由子宫浆膜层覆盖b带蒂浆膜下肌瘤：肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连瘤蒂扭转→坏死断离→脱落腹腔→贴靠邻近器官组织(大网膜、肠系膜)→寄生性肌瘤、游离性肌瘤c阔韧带肌瘤

@子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者,属于浆膜下类型．

@但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关．@增长过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术困难(3)粘膜下子宫肌瘤朝子宫腔内生长约总数的10%-15%表面仅由粘膜层覆盖

诊断

临床表现症状月经改变最常见腹部肿块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产贫血

子宫出血：主要症状①周期性出血：月经量过多，经期延长或者月经周期缩短，约占2/3，多发生在壁间肌瘤②非周期性：持续性或不规则出血占1/3

出血发生率：粘膜下壁间浆膜下肌瘤100％74％36％血量多的原因1，雌激素过高、合并子宫内膜增殖及息肉→月经时量多2，肌瘤→子宫体积增大→内膜面积增加→出血量过多和出血过久3，粘膜下肌瘤：粘膜表面溃烂坏死→慢性子宫内膜炎→淋漓不断出血4，壁间肌瘤：影响子宫收缩及压迫血管作用5，较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，腹部肿块

①下腹部肿块常为患者主诉，可高达69.9%②多发现于子宫肌瘤长出骨盆腔后③常在清晨空腹膀胱充盈时明显④位置：下腹正中，少数可偏居下腹一侧⑤质地：硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。

疼痛腹痛40％，腰酸25％，痛经45％，下腹坠胀感或腰背酸痛原因：压迫盆腔血管→瘀血压迫神经刺激子宫收缩肌瘤坏死感染→盆腔炎粘连，牵拉压迫症状压迫膀胱→尿频、排尿困难、尿潴留压迫输尿管→肾盂积水，肾盂炎压迫直肠→便秘、排便困难压迫盆腔静脉→下肢水肿月经前期较显著：子宫肌瘤充血肿胀浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝：膀胱或直肠压迫白带白带增多占41.9％原因：子宫腔增大、内膜腺体增多、伴有盆腔充血或炎症→白带增加。当粘膜下肌瘤溃疡、感染、出血、坏死→血性、脓臭性白带不孕与流产30％子宫肌瘤患者不孕自然流产率高于正常人群二者比4：1

贫血长期出血未及时治疗严重贫血（5克以下）→贫血性心脏病、心肌退行性变体征腹部检查阴道检查肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。处理原则随访观察药物治疗

保守治疗手术治疗肌瘤切除术子宫切除术1.随访观察：肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

2.药物治疗

肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近