COPD患者的护理查房

慢性阻塞性肺疾病

（COPD）砀山县人民医院内四科

孙桂娟护理体检头颈胸腹四肢面色瞳孔巩膜口唇颈静脉怒张

望：叩：触：听：听肠鸣音腹水征肌张力有无水肿阳性体征肝颈静脉回流征病史介绍患者宋学礼，男，75岁，咳、痰、喘反复发作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院。患者自三十年前开始受凉后便出现咳、痰、喘、呼吸困难，每年冬春季节多发，持续症状三个月，近日受凉后上述症状再次发作并明显加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶状胸，体检叩诊过清音，颈静脉怒张，双下肢及骶尾部重度水肿，心律不齐，心音强弱不等，腹胀、腹水，右腹部可见疱疹，局部皮肤有少量渗液，病史介绍入院T：36.5℃，HR:150次/分P：90次/分，R：23次/分,BP：120/80mmHg,心电图示快速房颤，拟诊为“慢支急性发作、COPD、肺心病、心衰三度、带状疱疹”。医嘱给予抗炎、平喘、强心利尿、抗病毒等对症处理，现房颤消失、律齐，呼吸平稳、双下肢水肿较前好转。于2012年1月13日顺利出院。慢性支气管炎-指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性阻塞性肺疾病（COPD）--由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，并缓慢进行性发展。慢性肺心病--由于肺功能异常产生肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，使右心负荷过重，进而右心扩张和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心脏病相关诊断

肺心病

肺气肿

COPD慢支发病机制1、

支气管的慢性炎症

管腔狭窄，形成不完全阻塞

吸气时气体容易进入肺泡、

呼气时气体难以全部排除，终了使肺泡内充气过度。发病机制反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症

临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞

肺动脉高压

右心室肥厚和右心功能不全病理变化：大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。肺大泡形成病理生理早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹性差、小气道阻力增加。大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。病因病因：一吸烟二职业性粉尘和化学物质三空气污染四感染：感染是COPD发生发展的重要因素之一五蛋白酶-抗蛋白酶失衡[临床表现]一、症状1、咳嗽：季节性→终年不断、以晨间较为明显2、咯痰：白色粘液/浆液泡沫痰，急性发作伴有细菌感染→大量粘液脓性痰3、喘息：随病程进展，活动后或急性发作期加重临床表现

症状：咳嗽、咳痰等

逐渐加重的呼吸困难

严重时可出现呼吸衰竭

右心功能不全、体循环淤血临床表现肺部及心脏体征：望:

桶状胸、呼吸运动减弱。

触:

触觉语颤减弱或消失。

叩:

过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界和肝浊音界下移。

听:

呼吸音

、呼气时间延长、心音遥远、肺部啰音。实验室和其他检查血液检查：急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。心电图：早期可无变化并发肺气肿时可出现低电压肺心病时可出现肺型P波

X线检查肺含气量增多两肺野透亮度增强、肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长血气分析轻度:

正常进展:

PaO2↓，PaCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱严重:

PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸诊断依据1.慢支或哮喘病史2.呼吸困难3.肺气肿体征4.X线所见及肺功能改变5.早期诊断主要依据肺功能考虑诊断COPD的关键点患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：呼吸困难：进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰慢性咳痰：可以是任何类型危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾职业性风尘和化学物COPD家族史COPD的评估：更全面目的是判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做出治疗指导由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：患者目前的症状水平肺功能下降程度

急性加重的发生风险

合并症的出现/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面评估1、患者症状2、气流受限程度3、急性加重风险4、合并症COPD的全面评估（1）：患者症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难（原）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf用来评估呼吸困难严重程度的改良版的英国医学研究委员会问卷

请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）mMRC0级：我只在剧烈活动时感到呼吸困难mMRC1级：我在平地快速行走或爬坡时会感到呼吸困难。mMRC2级：由于呼吸困难，我平地走路要比同龄正常人要慢，或者走一段路程后我必须停下来呼吸。mMRC3级：在平地走路约100米或几分钟后，我必须停下来呼吸。mMRC4级：由于严重呼吸困难我无法离开房间，或者连穿脱衣服也感到困难。COPD的全面评估（1）：患者症状COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面评估（2）：气流受限程度COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面评估（2）：气流受限程度在FEV1、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱，因此需要结合症状评估/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面评估（3）：急性加重风险急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的综合评估COPD的综合评估COPD的全面评估（4）：合并症COPD常伴的合并症包括：心血管疾病骨骼肌肉障碍代谢综合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf治疗要点

1、戒烟，2、强心利尿剂：速尿、西地兰3、对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药（1）抗生素、抗病毒：头孢他定、更昔洛韦等（2）支气管扩张剂：（3）祛痰止咳：（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。4、抗心律失常【护理措施】（二）病情观察

监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施】（三）对症护理

1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道2.遵医嘱给予氧疗对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。3.呼吸功能锻炼

护理诊断／问题

1.清理呼吸道无效与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力与低氧血症、营养不良等有关。4.气体交换受损。与COPD继发感染有关。5.焦虑、个人应对无效与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.有皮肤完整性受损的危险护理诊断／问题7.循环血量过多8.疼痛与带状疱疹有关9.有栓子形成的危险与房颤有关10.有深静脉血栓形成的危险与长期卧床有关11.纳差、食欲不振与胃肠道淤血有关护理措施P1：清理呼吸道无效I:a协助翻身,叩背,鼓励有效咳痰.b遵嘱给抗感染药物应用c遵嘱给化痰药物应用，如雾化吸入d必要时给予机械吸痰O：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通畅护理措施P2：低效性呼吸型态I：a保持呼吸道通畅b给予低流量持续吸氧c指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸d卧床休息，减少活动量O：平卧位时呼吸平,spo2>95%.护理措施P3：活动无耐力I：a卧床休息b给予高维生素、高蛋白、低盐饮食以增加营养，增强抵抗力O：患者能轻度下床活动。护理措施P4：气体交换受损I：a持续氧疗b缩唇呼吸训练c遵嘱抗感染药物应用d嘱患者戒烟O：SPO2>95%,胸闷缓解。护理措施P5：焦虑、个人应对无效I：a进行疾病知识宣教b建立家庭支持系统c成功案例鼓励教育d提供生活护理和心理支持O：生活部分自理，态度积极，焦虑消失。

护理措施P6：有皮肤完整性受损的危险I：a建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织长期受压b保持床单元清洁干燥c增加营养，利尿消肿，增加蛋白摄入量。d带状疱疹局部药物外用O：皮肤完整无破损，带状疱疹已结痂。护理措施P7：循环血量过多I：a控制补液量，严格记录出入量b利尿强心c减少钠盐的摄入,增加蛋白的摄入d定