溶血尿毒综合征

溶血尿毒综合征

hemolyticuremicsyndrome，HUS

HUS是以微血管溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭（ARF）为临床特征的一组综合征【流行病学】

本病几乎发生于世界各地，包括我国、印度、加拿大、法国及美国等，多数呈散发或流行于健康的婴幼儿，年龄多在3个月至20岁之间，儿童占90％，1岁以内发病率最高，散发病例多在10岁以后

本病发病率低，1955年由Gasser等首先报道5例婴幼儿患者，目前尚无确切发病率统计，有报道英国的年发病率约为1人╱10万；我院自2004年5月以来共收治HUS患者48例，男30例，女18例，年龄<1岁者28例，1～3岁者16例，>3岁者4例【分型】

可分为二型，腹泻后HUS(post-diarrhealHUS，D+HUS，即典型的HUS)，占全部HUS的90％左右，及无腹泻HUS(non-diarrhealHUS，D–HUS，即非典型HUS)，约占病例的10％【病因和发病机制】继发性病例与发病可能有关的致病因素有：感染最常见，包括很多种细菌、病毒、立克次体及支原体感染都曾证实和D+HUS有关，但目前一致认为大肠杆菌O157:H7（E.O157:H7）及志贺氏痢疾杆菌Ⅰ型最为重要，E.O157:H7是出血性小肠炎的致病菌，其产生强效的细胞毒素—螺旋毒素（Verocytotoxin，VT）被认为在HUS的发病中发挥了重要作用药物使用环孢霉素、丝裂霉素、光辉霉素及长期服用避孕药等可致本病免疫与遗传缺陷继发于无丙种球蛋白血症、先天性胸腺发育不全等，HUS为常染色体显性或隐性遗传，有家族中同患本病的报道其他器官移植、肺癌、恶性高血压、孕产及自身免疫性疾病HUS的发病机制

主要和内皮细胞受损、白细胞介导的炎症反应、血小板及凝血系统瀑布反应活化、前列腺素、细胞粘附因子、活性氧反应物质等多种因素有关，各种有害因素造成肾小球毛细血管内皮细胞损伤导致肾脏局部微血管性溶血及血管内凝血由于内皮细胞肿胀及广泛肾内微血管栓塞，肾内血循环障碍、肾小球滤过率下降，而出现肾功能损害，重者可发生肾皮质坏死而致ARFVerocytotoxin5个亚单位结合于内皮细胞糖脂受体糖鞘脂(Gb3)，A单位通过受体介导胞饮作用内化，使60S

核小体亚单位失活，多肽链增长的氨基酸序列受阻，不能合成蛋白质引起细胞严重损伤或死亡Gb3受体分布于小肠、肾、脑、胰腺等多种器官，肾皮质内皮细胞分布较髓质更为丰富，本病的临床差异和机体各器官Gb3受体存在的密度有关HUS

一重要特征为外周血出现红细胞碎片，这是由于中性粒细胞释放自由基，介导红细胞膜脂类过氧化反应，使得红细胞变得坚硬,当通过内衬有纤维蛋白微血管时承受较高的剪切力而易遭到破坏，随后在肝脾中被破坏造成溶血性贫血、血管内凝血的过程，消耗血小板，继而导致急性肾功能衰竭出血性结肠炎LPSSLTVT肾内皮细胞损伤↑IL-8↑TNF

↑vWF

↑PAF

↑TxA2

↓PGI2

↑ET↓NO

肾血管收缩白细胞活化

凝血瀑布激活

血小板活化及聚集

微血管凝血

ARF

【病理改变】

多脏器微血管病变，微血栓形成为其特点，肾脏受累最为严重，其次为肠、脑、胰、心、脾、肾上腺等器官病程晚期可见肾小球硬化、玻璃样变、肾小球荒废、肾小管萎缩及间质纤维化

急性期可见不同程度的肾小球及小动脉病变，包括内皮细胞肿胀、内皮细胞下充满纤维素样物质、而且部分与GBM分离，系膜区扩大且可呈泡沫样，有炎症细胞浸润、坏死及新月体形成，毛细血管腔变窄且充满了微血栓，叶间动脉受累，小动脉内膜细胞增生呈洋葱皮样向心性增厚【典型临床表现】前驱症状约80％病例有前驱症状，大多为胃肠炎症状，以发热、腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振起病，很快出现血水样便，结肠镜检可见肠壁水肿、出血、甚至坏死，极似溃疡性结肠炎；另有约10～15％患儿以呼吸道感染为前驱症者急性期多在前驱期后数日或数周，以溶血性贫血、出血及急性肾功能衰竭为突出表现；患儿突然面色苍白、黄疸、头昏乏力、皮肤粘膜出血、呕血、便血、少尿、无尿或血尿，30～60％患儿血压升高，部分病人出现贫血性心力衰竭及水肿，尚可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、共济失调、性格异常、抽搐、偏瘫、昏迷等，40％病人可伴有肝、胰损害【实验室检查】

血红蛋白下降明显，可低至30～50g/L，末梢血网织红细胞明显升高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等，白细胞数大多增高，可达（20～30）×109／L，血小板减少见于90％的病人，可低至10×109／L，持续1～2周后逐渐升高

血清总胆红素增高，以间接胆红素增高为主，血浆乳酸脱氢酶及其同功酶（丙酮酸脱氢酶）均升高，20％有血淀粉酶升高，病人几乎都有血尿及轻重不等的蛋白尿、氮质血症、高钾血症、低钙血症及代谢性酸中毒贫血的程度与急性肾衰的严重程度常不一致，血小板减少的程度及持续时间也与疾病严重程度无关，而WBC数与病情严重程度及预后有关【治疗】

综合治疗为本病的基本原则，包括水电解质平衡、营养支持、控制严重贫血、积极处理少尿及高血压，同时提倡尽早进行透析治疗支持疗法选用恰当抗生素控制原发感染；维持机体水电解质平衡；当红细胞压积下降到15％（或Hb＜6g/dl），可以输新鲜红细胞悬液（5～10ml/kg），一般应避免输血小板，因它可能加重微血栓；控制高血压及惊厥发作透析治疗近年来多数学者主张早期透析，认为是降低病死率的关键。凡无尿大于24h，BUN迅速升高且＞53.4mmol/L，血钾＞6mmol/L，和/或伴有心衰、肺水肿及顽固高血压者都应早期透析治疗。一般婴幼儿采用腹膜透析，对有严重结肠炎或腹膜炎者需采用血液透析特殊治疗

输注新鲜冰冻血浆可补充PGI2生成刺激因子及其它抑制血小板聚集的因子早期PGI2输注可补充PGI2的生成不足，抑制血小板的聚集，使血栓解聚去纤维肽（defibrotide）具有抗血栓和纤维蛋白溶解活性，并能促进PGI2合成大剂量vitE（1000mg/m2.d）防止脂质过氧化反应，对抗活性氧代谢产物

抗凝剂和血小板解聚药，包括肝素、尿激酶、链激酶、双嘧达莫、阿斯匹林等疗效不稳定，甚至有加重出血的危险肾上腺皮质激素疗效不肯定，因其有促凝血作用现已不主张使用

新疗法

Synnorb-PK它含有GB3受体，给前驱期感染患儿口服可使细菌毒素和其结合而失去毒性作用，进而阻止发病静脉使用抗毒素在动物实验已取得效果抗SLT及抗LPS抗体正在研制中新型血小板抑制剂可直接对抗血小板表面纤维蛋白受体Ⅱa/Ⅲb，从而封闭了血小板凝聚的最终通路【预后】

60年代本病的急性期病死率达50％以上，近年来随着治疗方法的改进，死亡率可降至5％以下。自然病程一般为3～8周，早期诊断和积极治疗者可缩短至2～5周，部分患儿在病情缓解后演变为慢性肾功能不全影响预后的因素包括

年龄及性别婴幼儿预后较好，男性较女性预后差

类型流行型较散发