乳腺疾病上海交通大学医学院附属仁济医院普外科

上海交通大学医学院附属仁济医院普外科“林妹妹”陈晓旭病史

●2006年3月，陈晓旭感觉身体不适，不经意间总是托着右胸，但不愿就医。●2006年6月，陈晓旭被查出患有乳腺癌已到晚期，医生预测她活不过2007年元旦。●2007年2月，陈晓旭剃度出家，此时癌细胞已经骨转移，扩散到右腿，要拄双拐才能走路。●2007年4月，陈晓旭时常陷入昏迷中，身体消瘦，只有35公斤重，无法起床，家人把医生从北京请到了深圳，但陈晓旭依然拒绝就医。●2007年5月13日18时57分，陈晓旭病逝。乳房解剖位于胸大肌浅面3-6肋水平*乳腺的腋尾部分乳房解剖15-20腺叶20-40乳腺小叶10-100腺泡小乳管-小叶间乳管-输乳管乳头乳晕复合体Cooper’s韧带乳房解剖Level以胸小肌为标志：水平I

胸小肌外侧缘外侧的淋巴结，包含了大部分的腋淋巴结水平II

胸小肌深面的淋巴结水平III

胸小肌内侧缘以内至腋顶的淋巴结乳房解剖乳房解剖经胸大肌外侧缘→腋淋巴结

→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结乳腺内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）两侧皮下淋巴管相通深部淋巴网→腹直肌、肝镰状韧带→肝乳房解剖肋间壁神经

上肢皮肤感觉胸长神经

支配前锯肌胸背神经

支配背阔肌乳房体检乳房自我检查方法（1）步骤1：对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。乳房自我检查方法（2）步骤2：举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。乳房自我检查方法（3）步骤3：用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。乳房自我检查方法（4）步骤4：仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。乳房自我检查方法（5）

步骤5：用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。

乳房自检各部位的顺序示意图双侧乳房各部位肿瘤发生率（仅供参考）腋窝淋巴结检查自我检查的误区过去:女性进行乳房自我检查是发现乳腺癌早期征象的正确方法。没有任何证据表明严格的每月“自我检查”会降低乳腺癌的死亡率，相反，却会增加不必要的活检。人们应注重对乳腺癌的“知晓”，而不是复杂的检查。了解对她来说什么是正常的，定期触摸它们以发现任何改变征象。称之为TLC——touch（触摸）、look（注视）和check（检查），这种方法加上定期乳房筛查的现代技术，大大降低了乳腺癌的死亡率。英国卫生部发言人说：“卫生部的乳腺癌知晓政策，得到医疗护理专家的强烈支持。我们鼓励妇女检查乳房，了解什么是正常的，但不建议例行的自我检查。因为没有科学证据显示，每个月的同一天进行流于形式的自我检查，会降低乳腺癌死亡率，或比并不严格的乳腺癌知晓更有效”。自我检查乳头流出液体乳头凹陷形状和大小改变肿块警告信号：皮肤凹陷-“酒窝症”外表改变-“桔皮症”腋窝肿胀或肿块注意：这些信号多数都已不是乳房癌的早期表现了，因此强调定期至乳腺专科就诊乳腺癌的典型症状——图解酒窝症乳腺癌的典型症状——图解桔皮症炎性乳癌Paget乳房辅助检查钼靶RCC-cranialcaudalLCCRMLO–mediallateralobliqueLMLO正常钼靶恶性块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状尤其注意肿块影内有细小、大小不一、簇状分布的钙化灶注意右乳下方不对称影，边界不规则，伴有毛刺注意左乳外侧腺体紊乱处B超MRIBard粗针活检Mammotone乳管镜开放活检唯有病理诊断才是确诊的金标准乳腺囊性增生病乳腺实质的良性增生病因雌激素分泌过多黄体素分泌不足激素受体的质、量异常临床表现乳房疼痛乳房肿块累及双侧，肿块边界不清乳头溢液（15%）症状与月经周期有关系诊断需排外乳腺其他疾病治疗缓解症状中成药雌激素受体阻滞剂随访上皮细胞显著增生—考虑单纯乳房切除术急性乳腺炎病因乳汁淤积细菌入侵临床表现乳房胀痛肿块伴皮肤潮红全身症状寒战、发热、淋巴结肿大、菌血症脓肿形成治疗保持乳汁的排出通畅抗生素应用引流、手术切开预防—重要乳腺肿瘤纤维瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌纤维瘤激素水平高与之相关纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高肿块，活动度良好、边界清光滑，与周围不粘连手术切除活检明确病理导管内乳头状瘤40-50岁女性好发乳晕附近的大导管易出血有恶变可能6-8%乳管镜区域导管切除，证实恶性按乳腺癌处理乳腺癌全世界妇女第一位恶性肿瘤发病率以2%的速度递增上海65/10万发病曲线病因性激素紊乱关系密切激素因素：月经情况（初潮年龄<13岁/>17岁：2.2倍绝经年龄>55岁/<45：2倍）初次足月生产年龄（<20岁/>30岁：1/3）哺乳情况激素替代（相对危险因子1.02–1.35）避孕药的使用？遗传因素：一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2–3倍）P53，BRCA1-2突变3.

乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生4.

生活方式及饮食习惯:移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别肥胖：脂肪组织中的雌激素增加5.电离辐射：斗蓬野照射后常见病理浸润性癌小叶原位癌导管原位癌早期浸润性癌（浸润成分<10%）浸润性非特殊癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌浸润性特殊癌乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、paget·s病（乳头湿疹样癌）转移途径血型转移*肺、骨、肝淋巴转移—区域淋巴结直接浸润Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率乳腺癌扩散是无序的，具有不可预测性淋巴转移是主要途径血行转移可以在没有淋巴结转移的时候就已发生区域淋巴结转移是肿瘤扩散的标志但不是远处转移的必要条件临床表现肿块酒窝征乳头内陷橘皮样改变与胸壁固定炎性乳癌淋巴管阻塞、淋巴管炎导致乳房红肿热痛累及皮肤、浅静脉、腋窝淋巴结极差的预后乳头湿疹样癌起源于乳头区大乳管侵至乳头预后很好诊断体检自我体检钼靶、B超、MRI开放活检、粗针穿刺活检TMN分期（临床）T0

原发癌未触及；Tis

原位癌T1

肿瘤最大径≤2cmT2

肿瘤最大径>2cm，但≤5cmT3

肿瘤最大径>5cmT4

肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）N0

无区域淋巴结转移N1

同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2

同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3

同侧内乳淋巴结转移M0

未发现远地转移M1

有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）治疗综合治疗、个体化治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗）外科手术标准根治术Halsted-19世纪末整块（en-bloc）切除乳腺、胸肌、腋淋巴结扩大根治-1950s再加上2-4肋骨、内乳淋巴结改良根治整块（en-bloc）切除乳腺、腋淋巴结单纯乳房切除保乳手术肿块及周围乳腺的切除、腋淋巴结清扫/前哨淋巴结活检、术后放疗“Radical”标准根治术

Meyer.1891 Halsted.1894“Extended”扩大

Margottini.1949Urban.1951“Modified”改良

Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”保乳手术

Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”前哨淋巴结

DavidKrag.1992乳腺癌外科发展历程BREASTCANCER:

TOWARDSALESSMUTILATINGSURGERYRadicalmastectomyModifiedradicalmastectomyConservationofthebreastFisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率转折点FISHERNSABP-04乳腺癌根治术全乳切除全乳切除+区域淋巴结照射NSABP-06保乳手术保乳+放疗全乳切除外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机分组研究证明：改良根治术与根治术比， 长期生存率相同。保乳综合治疗与根治 术比，长期生存率亦相同。手术方式不改 变预后。

倡导改善生活质量的保守手术

（Conservativesurgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴结活检（SLNB）

前哨淋巴结活检(SLNB)

替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著前哨淋巴结技术乳房再造补充地位特殊价值

考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果1.背阔肌肌皮瓣再造

2.带蒂/游离横行下腹直肌肌皮瓣(TRAM)

假体植入术后化疗辅助化疗的目的杀灭术后残留在患者体内的微小转移癌

减少复发、延长生存、期望治愈在乳腺癌新发病例逐年增加的背景下，死亡率却在逐年下降，其中术后辅助化疗的作用功不可没大量循证医学的研究化疗可以平均将乳腺癌复发危险降低l／4，将死亡危险降低l／7新辅助化疗内分泌治疗外周组织生成雌激素阻断雌激素与肿瘤细胞的结合雌激素肿瘤细胞增殖雌激素受体拮抗剂:TAM芳香化酶抑制剂:FEMARA内分泌疗法的作用机理

去除雌激素对肿瘤细胞的刺激ER/PR阳性卵巢疗程五年常用内分泌药物ER拮抗剂-他莫昔芬绝经前后的、受体阳性患者AI-芳香化酶抑制剂弗隆绝经后、受体阳性患者5年三苯氧胺总体可以平均降低47％的复发危险和26％的死亡危险，化疗总体只可以平均降低24％的复发危险和15％的死亡危险服用5年三