动脉粥样硬化及冠心病幻灯

动脉粥样硬化及冠心病幻灯动脉粥样硬化及冠心病

动脉粥样硬化及冠心病幻灯动脉硬化

[动脉硬化定义]

动脉发生非炎症性、退性行和增生性病变，导致动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。

↗动脉粥样硬化

动脉硬化包括：→小动脉硬化

↘动脉中层硬化（钙化）动脉粥样硬化及冠心病幻灯[动脉硬化的分类及特点]

1．动脉粥样硬化：

·病变从血管内膜开始

·多因素多病变存在

·细胞内外脂质聚集，使其外观呈黄色粥样等。

2．小动脉硬化：

·高血压者为主

·为小动脉弥漫性增生而致

3．动脉中层钙化：

·常见于四肢尤其是下肢中等动脉

·管壁中层变质和钙化

以下重点讨论动脉粥样硬化动脉粥样硬化及冠心病幻灯[动脉粥样硬化的病因及危险因素]

·年龄

·性别

·血脂

·血压

·吸烟

·糖尿病

·其他：

超重、持久紧张、饮食、遗传、等等。

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[粥样硬化的发病机制]

·脂肪侵润学说：较早

·血小板聚集及血栓形成学说：

·平滑肌细胞克隆学说：

·损伤反应学说：近年

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[粥样硬化的病理解剖和病理生理]

·脂质条纹病变

·纤维斑块病变

·复合病变

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[粥样硬化的分期和分类]

·无症状期（隐匿期）

·缺血期

·坏死期

·纤维化期

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[粥样硬化的临床类型及表现]

·主动脉粥样硬化

·脑动脉粥样硬化

·肾动脉粥样硬化

·肠系膜动脉粥样硬化

·四肢动脉粥样硬化

动脉粥样硬化及冠心病幻灯

[动脉粥样硬化的诊断]

主要是实验室检查

血脂

DSA

CT、MRI

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[粥样硬化的防治]

1、一般防治措施

合理膳食

适量运动

戒烟限酒

心理平衡

动脉粥样硬化及冠心病幻灯

2、控制、纠正危险因素

3、药物治疗扩张血管药物调整血脂药物抗血小板药物溶栓和抗凝药物4、介入和外科手术治疗动脉粥样硬化及冠心病幻灯冠状动脉粥样硬化性心脏病

（冠心病）

动脉粥样硬化及冠心病幻灯

冠状动脉粥样硬化性心脏病、简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（IHD）。

[定义]

冠状动脉的粥样硬化及/或痉挛导致血管腔狭窄及闭塞，从而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一组心脏病。动脉粥样硬化及冠心病幻灯[冠心病分型]

·无症状型冠心病

·心绞痛型冠心病

·心肌梗死型冠心病

·缺血性心肌病

·猝死型冠心病动脉粥样硬化及冠心病幻灯急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠状动脉病变的基础上发生不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。强调对胸痛病人作危险分层，区别不同情况给予药物及介入治疗，可有效的降低致残率及死亡率。动脉粥样硬化及冠心病幻灯一、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。

动脉粥样硬化及冠心病幻灯动脉粥样硬化及冠心病幻灯动脉粥样硬化及冠心病幻灯动脉粥样硬化及冠心病幻灯[发病机制]

心率×收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。动脉粥样硬化及冠心病幻灯[发病机制]

缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。动脉粥样硬化及冠心病幻灯[病理解剖和病理生理]

冠状动脉造影发现：心绞痛患者中85%左右有冠脉狭窄；15％左右无明显的冠脉狭窄。动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心绞痛的典型临床特点]

①阵发性心前区压榨、紧缩性疼痛

②疼痛主要向左上肢尺侧放射，亦可放射致颈及下颌等

③常于劳累及情绪激动时易发和加重

④持续1-15min，多为3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可缓解

⑥发作时可伴心率、血压变化，严重时杂音、奔马律动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心绞痛分型]以疼痛性质变化分型：

（性质：部位、发作频率、程度、时间、诱发因素、缓解方式）

1．劳累（劳力）性心绞痛：

↗稳定型心绞痛：1-3月性质无改变

包括→初发型心绞痛：以往无病史，本次发作<1月

↘恶化性心绞痛：3月内性质进行性恶化

2．自发性心绞痛：

↗卧位型心绞痛

包括→变异型心绞痛

↘中间综合征

↘梗死后心绞痛

3．混合性心绞痛：有上述类型的2种及以上。动脉粥样硬化及冠心病幻灯心绞痛临床特殊分型：

①不稳定型心绞痛：

除上述“稳定型心绞痛”外均是

②急性冠状动脉综合征

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心绞痛严重度分级]

（加拿大心血管病学会制定）

Ⅰ级：一般活动不发生心绞痛

Ⅱ级：上二楼即发心绞痛

Ⅲ级：户外行走活动即发心绞痛

Ⅳ级：床旁活动、甚至静息时均可发作

心绞痛动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心绞痛检查]

·临床特点

·ECG及即刻ECG

·Holter

·心脏超声

·负荷诱发实验（药物及运动实验、

心房调搏等）

·核素

·冠脉血管内超声

·冠脉造影动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心绞痛治疗]

1．不稳定型心绞痛

2．缓解期及进一步处理动脉粥样硬化及冠心病幻灯

1．不稳定型心绞痛治疗

·卧床休息、吸氧、监测生命体征

·硝酸甘油制剂：经静脉及口服

·抗凝血处理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等动脉粥样硬化及冠心病幻灯

2．缓解期及进一步处理：

·硝酸盐类

·钙离子拮抗剂

·ß受体阻滞剂

·降血脂药物

·中药

·冠状动脉扩张剂：双嘧达莫（潘生丁）等

·外科搭桥

·心脏介入：PTCA、Stenting等动脉粥样硬化及冠心病幻灯关于心绞痛诊断与治疗的

临床思维

学习方法：

循序渐进+提纲揭领

动脉粥样硬化及冠心病幻灯关于心绞痛诊断：

确诊手段冠脉造影

↓

次确诊心肌核素

↓

临床意向即刻ECG

↓

诱发实验

↙↓↘

药物（心超+心房调搏+核素）运动

↓

临床表现动脉粥样硬化及冠心病幻灯

关于心绞痛治疗：

临床根治血运重建术：

∣外科：冠脉搭桥

↓内科：心脏介入

临床处理

预防再狭窄及再闭塞

∣方案：AABC

↓ABCDE

出院处方及指导动脉粥样硬化及冠心病幻灯心肌梗死动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死定义]

在冠脉病变基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应区域的心肌细胞严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死病理改变]

·根据病变血管枝的部位及累及枝数不同而表现不同

·根据病变波及范围不同而不同

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死的病理生理]

·左心室舒张及收缩功能障碍

·心室重构（重塑）

·泵衰竭：特指AMI时的心力衰竭

泵衰竭的Killip分级：

Ⅰ级：尚无明显心力衰竭

Ⅱ级：有左心力衰竭

Ⅲ级：有急性肺水肿

Ⅳ级：有心源性休克动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死的临床表现]

·不缓解的心绞痛

尤其伴血流动力学改变

·严重心律失常

·心绞痛伴出汗、烦躁、濒死感

·生命体征明显变化

·泵衰竭

·心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等

·其他

动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死的检查特点]

·心电图特点

超急性期

急性期（Q波型、非Q波型）

恢复期

·心肌酶

总酶及其时间窗

同工酶

·心脏超声

·心脏核素

·冠脉造影动脉粥样硬化及冠心病幻灯［心肌梗死的鉴别］

重点与心绞痛鉴别P－302鉴别表

动脉粥样硬化及冠心病幻灯［心肌梗死的并发症］

·乳头肌功能失调及断裂

·心脏破裂

·栓塞

·心室壁瘤

心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂

·心肌梗死后综合征动脉粥样硬化及冠心病幻灯[心肌梗死的治疗］

原则：

·保护和维持心脏功能

·挽救濒死的心肌细胞

·缩小梗塞范围、防止梗塞面积扩大

·预防和治疗各种并发症，预防猝死动脉粥样硬化及冠心病幻灯心肌梗塞治疗的具体措施：

１.CCU的作用

２．解除疼痛

吗啡、度冷丁、硝酸甘油

３．再灌注心肌(血管再通）

①溶解血栓:

溶栓剂：尿激酶、链激酶、rtpA等

溶栓时机：梗死后３－６小时

动脉粥样硬化及冠心病幻灯溶栓成功指标：

·抬高的ST段２小时内回降>５０％

·胸痛２小时内基本消失

·２小时内出现再灌注心律失常

·升高的CK-mb酶峰前移（14小时内）动脉粥样硬化及冠心病幻灯３．再灌注心肌(血管再通）

②急诊血运重建：

·冠脉搭桥

·PTCA

·Stent

·旋磨、旋切术

·冠脉内同位素放射照射

·超声震荡等动脉粥样硬化及冠心病幻灯３．再灌注心肌(血管再通）

③补救性、择期性血运重建：

同急诊血运重建动脉粥样硬化及冠心病幻灯４．AMI的快速及缓慢心律失常处理：

①缓慢性心律失常：

阿托品等

临时心脏起搏器

②快速性心律失常

室性—

利多卡因

电复律及电除颤

室上性—

一般不用洋地黄

可达龙（乙胺碘呋酮）

ß受体阻滞剂等动脉粥样硬化及冠心病幻灯5．控制休克

·合适补充血容量

·升压药应用

多巴胺

多巴酚丁胺

间羟胺等

·血管扩张剂

硝酸甘油

酚妥拉明等

·皮质激素

一般不使用动脉粥样硬化及冠心病幻灯6．治疗心力衰竭

·吗啡

·利尿剂

·扩血管剂

·必要时洋地黄

动脉粥样硬化及冠心病幻灯7．其他：

·加镁的极化液：

·磷酸二脂酶抑制剂：

·CMP增强剂：

DP(1，6，二磷酸果糖)、心酰胺等

·钙离子拮抗剂

·ß受体阻滞剂

·降血脂药物

·中药等动脉粥样硬化及冠心病幻灯8．抗凝疗法：（①+②）

①针对凝血酶：

肝素、低分子肝素、水蛭素等

②针对血小板：

阿司匹林

噻氯吡啶（立抗栓）

氯吡格雷（波立维、泰嘉）

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

（GPⅡb/Ⅲa）动脉粥样硬化及冠心病幻灯关于心肌梗死的临床

诊断治疗思维

动脉粥样硬化及冠心病幻灯心肌梗死的诊断思维：

确诊手段①冠脉造影

②心肌核素

↓

次确诊临床诊断（以下3项占2项及以上）

·典型症状：→典型疼痛及性质

↘无痛但休克、心律失常

·典型心电图：→Q波型AMI

↘非Q波型（鉴别）