舒罗克注射用美罗培南是治疗医院获得性肺炎的经验首选

医院获得性肺炎的经验首选舒心之选克菌治胜目录页01020304流行病原学特点指南及文献支持经验性抗感染治疗方案小结01流行病原学特点一、HAP/VAP定义HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。

备注：由于地域与认知之间的差别，目前欧美国家对于HAP/VAP定义仍然存在争议,我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型,正是因其特殊性，本指南在病原学、治疗和预防中将HAP与VAP分别进行阐述。因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍然属于HAP,但其处理方式与VAP相似。接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内获得性感染构成之首发病率：我国获得性感染发病率3.22%~5.22%

，医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%死亡率：国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5%~38.2%，VAP病死率为13.0%~25.2%HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280HAP显著延长患者住院时间陈萍等.重庆医学.2006;35(17):1554-1556为了解和掌握某医院HAP的发病率、死亡率及相关危险因素变迁趋势进行的一项回顾性研究，纳入1996-2000年住院患者共计55214例，发生HAP感染的患者893例HAP患者住院时间是所有患者平均住院时间的3倍平均住院时间(天)HAP/VAP患者住院费用显著增加九城市13家教学医院呼吸科HAP/VAP临床调查结果项目评价病例数医疗费用HAP患者总住院治疗费用582108.950+-116.608发生HAP后治疗费用58166.036+-52.518HAP抗菌药物治疗费用58327.271+-34.567所有住院患者平均住院费用4287717.999+-33.364我国发生HAP后平均住院时间较同期所有住院患者延长约10d,总住院治疗费用平均增加约9万人民币／人，其中仅抗感染药物直接花销平均高达27271元,发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%刘又宁,等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查中华结核和呼吸杂志.2012;35(10)739-746HAP/VAP病原学特点3项对大型综合医院HAP病原学的调查结果显示：前四位致病菌为鲍曼不动杆菌(16.2%-35.8%）、铜绿假单胞菌（16.9%-22.0%）、金黄色葡萄球菌（8.9%-16.0%）、肺炎克雷伯菌（8.3%-15.4%），二级医院铜绿和鲍曼比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院VAP患者主要见于ICU，病原谱与HAP略有不同，其中鲍曼不动杆菌分离率高达35.7%-50%，，其次为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，两者比例相当中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-28097297株呼吸道标本分离菌主要菌种分布（%）自2017年起，肺炎克雷伯菌在呼吸道标本的分离率超过鲍曼不动杆菌，上升至第1位。美罗培南广谱覆盖HAP常见致病菌1.舒罗克说明书2.46版热病/桑福德抗微生物治疗指南.2012.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2016;14:1-51.4.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280指南与研究G-菌G+菌说明书1大肠杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌46版《热病》2大肠埃希菌克雷伯菌肠杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌2016年ATS/IDSA指南3铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌MRSA*

2018年中国HAP/VAP指南4铜绿假单胞菌产ESBL**肺肠杆菌科细菌MRSA**MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methi-cillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)**EBSL:超广谱β-内酰胺酶(Extendedbroad-spectrumbeta-lactamases,EBSL)常见的病原菌的耐药性中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率变迁2005-2018年CHINET细菌耐药性监测ESBL：Extended-Spectrumβ-Lactamases，中文指超广谱β-内酰胺酶，是一类能水解青霉素类、头孢菌素类以及单环类抗生素的β-内酰胺酶，能产生ESBL的细菌可

对上述多种抗生素产生耐药。%38635株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）2018年CHINET细菌耐药性监测美罗培南对克雷伯菌属敏感率优于复方制剂%2018年CHINET细菌耐药性监测46997株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）美罗培南对大肠埃希菌保持高敏感率2014年中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗原则美罗培南是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染最为有效和可靠的抗菌药物多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（2015年）2014年中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识病原菌宜选药物备选药物备注产ESBLs肠杆菌碳青霉烯类抗生素β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂复合制剂、多粘菌素、替加环素等氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗；磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。碳青霉烯类显著降低ESBL感染患者病死率1.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-3332.Paterson

DLetal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;39:31-7.采用碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%1病死率(%)83%使用碳青霉烯类治疗的产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者病死率最低，仅为3.7%病死率(%)碳青霉烯类单药治疗1/27喹诺酮单药治疗(环丙沙星)β-内酰胺酶抑制剂复合制剂头孢菌素单药治疗未使用适当抗菌药物治疗02经验性抗感染治疗抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗HAP/VAP的治疗概述中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280抗感染治疗呼吸支持治疗器官功能支持治疗非抗菌药物治疗等综合治疗措施引流气道分泌物合理氧疗机械通气ECMO血流动力学监测及液体管理控制血糖预防应激性溃疡CRRT糖皮质激素营养支持免疫治疗临床诊疗思路尽早确定HAP/VAP临床诊断评估病情的严重程度、可能的病原菌及耐药危险因素48-72h后对病情进行再评估根据评估结果的不同分别处理尽快采集临床标本、检测感染相关生物标志物及时开始经验性抗感染治疗持续动态监测和评估评估第三步中不同情况的处理结果，确定疗程和其它后续处理2314中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280经验性抗感染治疗原则（1）治疗时机选择：应尽早进行经验性抗感染治疗（2）评估MDR菌感染风险正确评估MDR菌感染的危险因素中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志,2018,4(41):255-280MDR致病菌感染推导路线图

（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗、留置导管有ESBL菌株感染和定植史，ESBL医院或科室高发既往接受化疗、激素治疗、粒细胞缺乏、住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植、近期接受侵袭性操作、住院时间延长>15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估严重基础疾病，临床不动杆菌定植更为多见HAP皮肤粘膜屏障破坏、免疫力低下慢性结构性肺病、重度肺功能减退美罗培南是HAP患者的初始经验选择非碳青霉烯美罗培南单药或联合美罗培南单药或联合中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南(2018年版)美罗培南是VAP患者的初始经验选择中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南(2018年版)美罗培南单药或联合美罗培南联合为什么进行初始经验治疗？临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。任何感染都必须尽早开始抗菌治疗，尤其是中重症感染或免疫力低下的患者最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性疾病诊治指南所推荐的方案，因为这些方案大多有循证医学的支持证据03指南及文献支持多指南推荐用药中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南(2018年版)IDSA/ATS指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理（2016）2014年中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（2015年）抗菌药物临床应用指导原则（2015）抗菌药物超说明书用法专家共识（2015）社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）桑福德抗微生物治疗指南（第48版）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012版）写入《马丁代尔药物大典》写入《中国国家处方集》HAP/VAP常见耐药抗感染治疗方案，推荐碳青霉烯单药或者联合用药，如美罗培南；指南推荐：对于经验性治疗的HAP患者，建议处方有抗铜绿假单胞菌和其他G-杆菌活性的抗菌药物，如美罗培南（1g，q8h）舒罗克在肺部感染治疗中细菌清除率高于亚胺培南肖红丽等.中国感染与化疗杂志.2010;10(4):264-269本研究收集1983-2009年，国内外公开发表的美罗培南与亚胺培南治疗中、重度肺部感染的随机对照试验(RCTs)纳入的9项RCTs(随机对照试验)研究荟萃分析结果显示：

美罗培南在肺部感染治疗中细菌清除率较亚胺培南高，合计细菌清除率美罗培南组为87.93%，亚胺培南组为82.61%以16个临床研究中3055例重症感染患者为分析对象，结果显示：

亚胺培南/西司他丁组报道了15例药物相关性中枢神经系统不良反应，不良反应发生率为0.98%，

而美罗培南组未报道。刘茂昌,葛苗苗,等.美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗重症感染疗效与安全性的Meta分析[J].中国抗生素杂志,2014,39(10):785-790.舒罗克中枢安全性高肌酐清除率ml/min剂量间隔时间>50标准剂量*q8h26-50标准剂量*q12h10-25½标准剂量q12h<10½标准剂量qd*不同类型的感染，成人的标准剂量范围为0.5-2.0g舒罗克®在肝肾功能不全患者中也可应用舒罗克®说明书BradleyJSetal.PediatrInfectDisJ.1997Mar;16(3):263-8.肝功能不全患者使用美罗培南时不需要调整剂量1,2肾功能不全的成人患者使用美罗培南的建议剂量1,2舒罗克—基本资料基本资料通用名：注射用美罗培南商品名：舒罗克规格：0.25g/0.5g/1.0g包装：单支包装抗生素分级管理目录：特殊级别医保情况：国家医保乙类舒罗克—说明书适应症适用于成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染：

肺炎（包括院内获得性肺炎）尿路感染

妇科感染（如子宫内膜炎和盆腔炎）皮肤软组织感染

脑膜炎

败血症

经验性治疗，对成人粒细胞减少症伴发热患者，可单独应用本品或联合抗病毒药或抗真菌药使用。美罗培南单用或与其他抗微生物制剂联合使用可用于治疗多重感染。舒罗克说明书适用人群疾病类型用法用量成人及体重超过50kg的儿童肺炎、尿路感染、妇科感染、皮肤或软组织感染0.5g/次，q8h，静脉滴注院内获得性肺炎、腹膜炎、败血症、中性粒细胞减少患者的合并感染1g/次，q8h，静脉滴注脑膜炎2g/次，q8h，静脉滴注或推注儿童（年龄3个月～12岁）根据感染类型的严重程度、致病菌敏感性和病人的具体情况按10～20mg/kg给药，q8h脑膜炎按40mg/kg给药，q8h44版热病年龄＜7d：20mg/kg，q12h；年龄8-28d：20mg/kg，q8h；年龄＞28d：60-120mg/kg分次q8h（脑膜炎120）舒罗克—用法用量