临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册)

#门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法—、基础质量18基础知识、基础理论达标分数A90分6查文字材料每下降1分扣1分基本操作、基本技能达标分数A90分6查应考名单85分以下不得分应考率100%6每下降1%扣1分_、环节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史杳6定期不定期的抽发现一例不合格扣1分体诊断或印象、处置、签字查病历副主任医师以上人员出普通门诊至少6现场检杳不执行不得分2次/周，实行首诊负责制6现场检查及调杳发现一例不合格扣1分隔离消毒符合要求6现场检杳不合格不得分门诊病历每栏填写清楚6现场检杳发现一例不合格不得分门诊三次不能确诊者请上级医师会诊6现场检杳发现一例不合格不得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范＞90%5抽杳病历每下降1%扣1分门诊处方合格率＞95%5抽杳处方每下降1%扣1分门诊与出院诊断符合率＞90%5查统计室每下降1%扣1分门诊登记合格率100%5现场杳登记表每下降1%扣1分申请单合格率100%5现场检杳1例不合格扣1分用品完好率100%5现场检杳发现一处不合格扣1分

传染病漏报率05杳登记本发现漏报1例不得分四、管理质量11实行质量监控，每月检杳一次，有总结6查门诊部资料无资料不得分报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责5查资料无资料不得分临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检査评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检杳考核基础知识、基本理论达标分数A80分6查文字资料每下降1分扣基本操作、基本技能达标分数A80分60.5分应考率100%6低于85分不得分_、环节质量36由医务科督导

1管理组织12科室设有医疗（护理）质量管理小组4抽杳科室质管小组材料缺项不得分科室设有一名负责人主抓医疗护理质4量考评科室质量管理小组分工合理22、制度管理12科室有健全的医疗质量管理制度和科4查科室文字性材料及必备的缺项不得分室工作制度记录本、交班本有各级人员职责、技术操作常规完善4必备的记录本有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准43、管理质量122查科室文字材料及考核记录缺项不得分科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有工作制度、有年度工作计划、年终2有总结有考核、奖惩办法，有每日小组活动2记录人2真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量2缺陷的专题讲座

对新分配医务人员严格进行岗刖教育2三、终末质量46由信息科（病案室）提供信息1、工作质量12门诊处方合格率＞98%2门诊抽杳100份处方1张不合格扣1分95分以下扣1分各种申请单填写合格率100%2到医技科室检杳各种申请单90分以下扣2分每下降1%扣1分甲级病历率＞90%2由约剂科（约房）提供信息缺少一次扣1分超过16天不得分病床使用率＞85%2由信息科（病案室）提供信床位周转数＞24次/年2息平均住院日"6天22、诊断质量14门诊诊断与出院诊断符合率＞90%2由信息科（病案至）提供每下降1%扣1出院诊断与入院诊断符合率＞90%2终末质量分手术前后诊断符合率＞90%2下降2%不得分临床诊断与病理诊断符合率＞90%2临床诊断与放射诊断符合率＞90%2入院一日确诊率＞95%2门诊三次确诊率＞90%23治疗质量20病房危重病人抢救成功率＞84%2查信息科（病案室）材料统每下降1%扣1急诊危重病人抢救成功率＞80%2计分无菌手术切口甲级愈合率＞97%1

门诊处方抗感染约物合理使用率n2每下降1%扣180%2查院感科及药剂科的统计分住院病人抗感染药物合理使用率n2检杳临床科室95%1围产期抗感染药物合理使用率＞98%传染病漏报率0细菌监测符合要求2由院感科提供检杳结果不符合要求不得院内感染率＜80%2分副主任医师以上人员出门诊2次/周1现场查门诊记录其中1%扣1分活产新生儿死亡率＜0.5%1抽杳产科的死亡记录不达标不得分住院产妇死亡率＜0.02%1不达标不得分入院后72小时内择期手术（特殊情1到病理现场查看不达标不得分况除外）

住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法―、问诊质量10主诉精炼、与出主要症状和发病时间。3此项目有三项查发现一处缺陷扣1分现病史内容包括八大项，采集病史全面4住院病历发现一处缺陷扣1分查体系统突出专科情况。检杳出不完善扣1分根据情况做必要的常规和特殊检杳，3出现不必要检查扌口1遇有特殊情况及时请示上级医师。分—、查房质量30各级医师按照规定要求进行二级医师查5抽杳5份病历有缺陷扣1分，三级房，病历能够体现出一级杳房制度。查房不落实不得分上级医师查房时经治医师汇报病历，提出4不达标不得分需要解决的问题。按查房质量相应给分副主任医师（科主任）查房：评价住院医6参加主任查房，病程记录不达标不得师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，现场检杳分纠正错误，补充不足，并提出指导性意见缺1项扣1分上级医师查房记录记载病程记录中8抽杳5份病历入院前3天每天记录病程；术后连续3天记录病程；慢性病人可1-3天记录5次病程，并注明记录的时间。

首次病程记录要有上级医师签字2三、会诊质量24科间会诊由医师提出，主治医师同意填写6抽杳5份病历，不执行不得分会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会考察会诊质量诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小6现场查看会诊记不执行不得分时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随录叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达院内会诊，由科主任提出，经医务科同意6查会诊记录、医不符合会诊要求减分确定会诊时间并通知相关人员参加，由申务科记录、病历不执行不得分请科主任主持，医务科派人参加记录科室有会诊制度，履行会诊手续，3查会诊记录无制度不得分被请会诊医师做详细检杳、记录、提出处3查会诊记录记录不完整减1分理意见，写出会诊记录。四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度，按时召开讨论会.5病历查讨论制度无制度不得分讨论记录齐全，记录详细,整理后入病历5查申请报告单及不执行不得分病程记录不合格减1分手术治疗质量管理标准及考核标准

内容及标准分值检査评价方法扣分方法―、制度25择期手术刖一日上午送手术通知单4杳当日手术通知单超过时间扣1分严格执行手术审批制度4并向手术室询问发现1例未签字扣1分严格按各级医师手术范围施术4查手术通知单无制度不得分择期手术入院后72小时内实施手术3查审批制度无手术范围规定不得分（特殊情况除外）查各级医师手术范发现1例扣1分术刖小结有家属签字和上级医师签3围规定1例未完成扣1分字4查病历发现1例未签字扣1分有主刀医师交待病情并患者签字抽杳择期手术病历5份抽杳手术病历5份查病历二、术后准备工作管理25诊断正确、手术适应症和手术时机掌5查病历1例不合格扣1分握正确查讨论记录及病程无讨论不得分有术刖讨论记录5记录1例不合格扣1分术前一日开出医嘱护理到位，准备5查病历及医嘱本发现未查不得分充分杳术者检杳记录并不查对不得分术刖日术者亲自检杳病人5询问病人接病人到手术室做好查对制度5询问病人三、手术工作中的管理25

术中配合密切，不得讲与本工作无关5询问病人及手术室发现一次扣2分的话护士术式正确，手术步骤,程序符合要求6查手术记录5份—处不合要求扣1分术者操作轻柔•精确•解剖层次清楚，正6查手术记录5份出现缺陷扣2分常组织损伤小，止血完善严格无菌操作7查术后切口感染率发现1例扣1分四手术后的管理25术后病人未复苏，手术医师不得离丿丨4麻醉医帅反馈意见发现1次扣2分开术后医嘱，合理应用抗菌素补液得5查术后医嘱发现1次不妥扣1分当,输血有输血协议书,并签字查术后病程记录没有输血协议书扣1分手术后产即完成术后病各记录4发现1次未完成不得分术后密切观祭病人的血压、呼吸、心4查病历查看术后观发现1例未完成不得分率、血氧饱和度等，并有记录察情况病历5份发现1处缺陷扣1分无手术后并发症4查病历5份出现1例并发症扣2分麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法—、基础质量15基本知识、基本理论达标分数A80分5查考核成绩文字每下降1分扣0.5分基本操作、基本技能达标分数A80分5资料低于85分不得分

应考率100%5降1%扣1分_、环节质量451•术前准备20术刖麻醉医师访视病人4查病历、麻醉医杳出一处质量缺陷扣1坚持术前讨论制度3师术前访视分术刖认真制疋麻醉计划3查讨论制度无制度不得分坚持病人入室后杳对制度3查麻醉计划无计划不得分麻醉药品、器械齐全、性能良好，保证4现场检杳随时应用发现一处质量缺陷扣1麻醉医师接到通知后10分内做好麻醉3现场抽杳分，三处质量缺陷不得前准备分2•术中麻醉25麻醉者坚守岗位，按时测量血压、脉搏、5查病历麻醉记录不符合要求不得分呼吸、血氧饱和度、观察生命体征，及单，现场检杳时记录麻醉严格执行麻醉制度5查文字资料无制度不得分麻醉方法适当、麻醉适合手术要求5现场检杳出现质量缺陷一处扌口1有预防和抢救意外的措施，并能及时正5查文字资料及病分确处理历记录无材料不得分，出现医无麻醉差错、事故及合并症、后遗症发5信息反馈材料疗缺陷扣1分生，麻醉死亡率发生一次合并症、后遗症扣1分

三、终末质量20麻醉医师要认真、准确、完整、真实的5查文字材料无材料不得分填与麻醉记录单麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药5现场考核根据质量缺陷相应扣分品查病历中访视记记录不完全扣1刀按要求做好术后随访工作并有记录5录无记录不得分术后由麻醉医师将病人送回病房5现场考核做不到不得分四、管理质量20有严格的值班及交接班制度4查科室文字资料没有材料不得分麻醉病历有关资料保存完整4有安全制度及保障措施4有麻醉、责任约品管理制度并洛实4有麻醉意外及差错事故报告、讨论制度4病理科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法—、基础质量18基础知识、基本理论达标分数A806查资料、考核结每下降1分扣1分分6果75分以下不得分基本操作、基本技能达标分数A806查应考人员名单每下降1%扣1分分应考率100%

_、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责6查对制度及职责无制度不得分开展项目齐全6现场检杳缺1项扣2分防止交叉感染、废弃标本要无害化处8现场检杳不达标不得分理1例不合格扣2分报告时间为最低时限6现场检杳三、终末质量34报告单书写合格率100%7杳当日报告单每下降1%扣1分病理切片、制片合格率100%7查记录看资料每下降1%扣1分石蜡切片诊断符合率7查记录看资料每下降1%扣1分冰冻切片诊断符合率7查记录看资料每下降1%扣1分尸检率6查记录看资料不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工6检杳科室质量管材料不全一处扌口1科室有年度质量管理方案6理小组材料分，无材料不得分每月检杳一次本科室质量工作，有记5录技术考核有记录及参考人员名单5特检科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法—、基础质量18基础知识、基本理论达标分数A806查资料每下降1分扣1分分75分以下不得分基本操作、基本技能达标分数A806查应考人员名单每下降1%扣1分分应考率100%6_、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责6查制度及职责无制度不得分开展项目齐全6现场检杳杳出处不合格扌口报告单字迹清楚、符合要求6现场检杳2分要求立即写出B超报告8现场检杳三、终末质量34报告单合格率100%8杳当日报告单每下降1%扣2分B超报告单阳性率A30%8查记录看资料每下降1%扣2分报告诊断符合率＞90%8查记录看资料每下降1%扣2分

万兀以上设备仪器完好率＞95%5查记录看资料不达标不得分万兀以上医疗器械使用率A30小时/5查记录看资料不达标不得分周四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工6检杳科室质量管材料不全一处扌扣1科室有年度质量管理方案6理小组材料分，无材料不得分每月检杳一次本科室质量工作，有记5录技术考核有记录及参考人员名单5放射科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数＞906查文字资料及应考每下降1%扣0.5

分基本操作、基本技能达标分数＞90分应考率100%66名单分低于85分不得分_、环节质量由医务科督导1.管理质量36科室有质量管理小组，并有分工6查科室的文字材料缺陷不得分科室有质量管理方案（目标、质量6标准、措施）有医疗安全制度及保障措施6每月检杳一次科室质控的项目并有6记录制定各级医务人员的职责6每年有工作计划，年终有总结62•工作质量16开展项目齐全4查制度和职责缺项扣1分有照片管理制度4现场检杳无制度不得分急诊X线片30分钟内出报告4不达标不得分执行制度，履行岗位职责4缺项不得分3•终末质量30报告单书写合格率100%4杳登记表下降1%扣1分照片合格率＞95%4现场检杳、照片及下降1%扣1分

甲片率＞40%4报告单低于40%不得分大型X光阳性率＞40%4下降1%扣1分报告诊断符合率＞90%4下降1%扣1分万兀以上设备仪器完好率＞85%4查文字资料无材料不得分，下完成指令性任务100%2现场检查报告的时降1%扣1分取片登记100%4限下降1%扣1分检验科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检査评比方法扣分方法—、基础质量15基础知识、基本理论达标分数＞90分5查文字材料看考每下降1分扣1基本操作、基本技能达标分数90分5核成绩分应考率100%5查参考人员名单85分以下不得分下降1%扣1分_、环节质量30开展技术项目齐全4查科室开展项目缺1项扣1分

严格消毒灭菌防止交叉感染4现场检杳根据情节严重适废弃的检验标本要无害化处理4现场检杳当扣分试剂约品菌种保管使用符合规定4现场检杳不合理不得分设备保管使用符合要求4现场检杳不符合规定不得保证临床用血、采血、配血、发血符4查发血记录分合操作规程不符合要求不得ICU或急诊应在30分钟内出报告，4分检验报告单书写认真、规范、清楚21例不合格扌扣1分三、终末质量35临床化学室间质评全年平均及格S7杳科室工作记录不达标不得分1207及有关文字资料不达标不得分血液学室间质评全年平均成绩在全国查文字资料下降1%扣1分平均成绩以上7现场考查发现例不合格扌扣细菌室间质评全年鉴定正确率＞80%7查文字资料1分报告单合