临床药物治疗学-特殊人群用药

第第#页（二）药物对新生儿的不良反应（1）对药物有超敏反应（2）溶血、黄疸和核黄疸（3）高铁血红蛋白血症（4）出血（5）神经系统毒性反应（6）灰婴综合征（1）对药物有超敏反应：用吗啡可引起呼吸抑制；常规剂量的洋地黄即可出现中毒；对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒；应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻；使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。（2）溶血、黄疸和核黄疸磺胺药，地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等——可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来，增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。利福平，新生霉素——两者均可使游离胆红素增高。（3）高铁血红蛋白血症新生儿若服用具有氧化作用的药物，有诱发高铁血红蛋白症的可能，应慎重。如：对氨基水杨酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物（经皮吸收）等。（4）出血新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血。如：服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。（5）神经系统毒性反应如：吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足抽搐；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类、喹诺酮类致颅压增高，囟门隆起。（6）灰婴综合征：新生儿因葡萄糖醛酸结合酶不足，服用氯霉素，发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，如必须使用，其治疗药物范围控制在10〜25mg/L。【例题】出生14天内的新生儿对维生素K清除能力和半衰期变化是清除降低，半衰期延长清除升高，半衰期缩短清除降低，半衰期缩短清除升高，半衰期延长清除能力与半衰期与成人相似『正确答案』A【例题】氯霉素可导致新生儿出现高胆红素血症咼铁血红蛋白C脑炎颅内压增加灰婴综合症『正确答案』E【例题】新生儿葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起腹泻四环素牙低胆红素血症咼铁血红蛋白高胆红素血症正确答案』E以下所列药物中，使用不当可能导致新生儿出现溶血的是磺胺类药吲哚美辛维生素C苯妥英钠新生霉素正确答案』A（三）新生儿合理用药原则个体差异大、药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2〜3倍。新生儿宜按照不同日龄的药代动力学参数调整用药剂量和给药间隔。◎禁用的抗生素：四环素类、磺胺类（复方磺胺甲噁唑例外）、喹诺酮类；耳毒性较大的氨基糖苷类；新生霉素、硝基呋喃类、多黏菌素类、杆菌肽、乙胺丁醇等。【例题】新生儿禁用的抗生素是红霉素四环素类青霉素头抱类阿奇霉素正确答案』B新生儿禁用的药物不包括下列哪种药物卡那霉素水杨酸钠氯霉素吲哚美辛青霉素『正确答案』E（四）剂量计算计算药物剂量的基本公式为：D=^CXVdD为药物剂量（mg/kg）；△C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L）；△。=预期的药物血液浓度-起初的药物血浓度。首次剂量计算时，起初的药物血浓度为0以后的剂量计算，AC为本次剂量所预期的高峰血浓度（峰浓度）与首次剂量的低峰血浓度（谷浓度）之差；Vd为分布容积（L/kg）。负荷量和维持量的计算方法（1）首次负荷量计算公式为D=CXVdC为预期达到的血药浓度。（2）维持量和输注速度计算公式为：K0=KXCSSK0为滴注速率［mg/（kg•min）］。K为药物消除速率常数（min-1）。CSs为稳态血药浓度（mg/L）。四、儿童用药儿童用药（1）儿童药效学方面的改变（2）儿童药动学方面的改变（3）儿童用药的一般原则（4）剂量计算方法新生儿f婴儿-幼儿-学龄前f学龄期1J儿童（一）儿童药效学方面的改变（1）中枢神经系统特点：儿童期由于血脑屏障尚未发育完全，通透性大，导致某些药物容易透过血脑屏障，这一特点有利有弊。例如：利——脑炎、脑膜炎的治疗；弊一一抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A等可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起等。使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。（2）内分泌系统特点：儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。例如：糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；促性腺激素的药物可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。（3）血液系统特点：儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。例如：儿童使用某些药物可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。如：氯霉素可引起再生障碍性贫血。（4）水盐代谢特点1：儿童期易致脱水与电解质紊乱。长期禁食、严重呕吐容易出现低血钾、低钠血症；腹泻患儿容易出现脱水、酸中毒。儿童不轻易使用泻下药、利尿药。特点2：小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。例如：1.苯妥英钠影响钙盐吸收，糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。2.四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。（5）运动系统特点：儿童期骺软骨处于不断增生和不断骨化的过程中；例如：某些药物如喹诺酮类抗菌药物可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。（三）儿童药动学方面的改变变化原因吸收水溶性药物血药浓度低；脂溶性药物血药浓度高。分布游离药物浓度增高多种药物可通过血脑屏障代谢代谢快，高于成人药物代谢的主要酶系的活性已经成熟，且肝脏的相对重量约为成人的2倍排泄经肾脏的消除加快肾功能在6〜12个月时就接近成人水平，在随后的儿童期，肾功能超过成年人。（四）儿童合理用药的一般原则（1）明确诊断，严格掌握适应证（2）注意给药途径和方法（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量（4）密切观察用药反应，防止产生不良反应（2）注意给药途径和方法口服给药最方便、最安全、最经济的给药途径，但影响因素较多，剂量不如注射给药准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿受到一定限制。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适；年长儿可用片剂或丸剂，服药时要注意避免牛奶、果汁等食物的影响；小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。注射给药肌内注射时药物的吸收与局部血流量有关，要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死；临床上多选择臀大肌外上方，但注射次数过多可能造成臀部肌肉损害，如：使用含苯甲醇为添加剂的溶媒会导致臀肌挛缩症等严重不良反应。静脉注射常在病情危重抢救时用，平时多采用静脉滴注，控制给药量和给药速度。在治疗用药时间较长时，提倡使用序贯疗法，及时改用口服剂型，以提高疗效和减少药品不良反应。透皮给药儿童皮肤吸收较好，透皮给药方便且痛苦小。药物剂型多为软膏，也可用水剂、混悬剂等。用药时药注意防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外，不宜使用刺激性较大的品种。直肠给药药物从直肠下部吸收，不经过肝脏直接进入体循环，所用剂型有栓剂和灌肠剂。临床应用较多的有退热药物制成的小儿退热栓剂，灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。单剂量包装避免一日或多次剂量一次误服等。（五）儿童用药剂量的计算方法（1）根据儿童年龄计算（2）根据儿童体重计算（3）根据体表面积计算（4）按成人剂量折算表计算（1）根据儿童年龄计算略（2）根据儿童体重计算已知儿童的每千克体重剂量不知儿童的每千克体重剂量已知儿童的每千克体重剂量如：口服氨苄西林，剂量标明为1日每千克体重20〜80mg,分4次服用。某儿童体重为15kg，即为：（20〜80）X15=300〜1200mg，分成4次，即为一次75〜300mg。D=每千克体重剂量X体重（kg）不知儿童每千克体重剂量（成人剂量折算法）：小儿剂量=咸人和量"聘L悴重tkg）――“小大人”近年来肥胖儿童比例增高，按传统的按体重计算剂量的方法（成人剂量折算法），往往血药浓度过高。（3）根据体表面积计算一最为合理此种计算比较合理，但较为繁琐，首先要计算儿童体表面积。体表面积计算：①公式法：②查表法：公式法：如体重W30kg：体表面积（mj=（体重X0.035）+0.1如体重＞30kg：体表面积（mj=（体重一30）X0.02+1.05查表法：此表不适宜体重大于30kg的儿童。

体重（kg）体表面积（m2）体重（kg）体表面积（m2）体重（kg）体表面积（m2）30.2180.42160.7040.2590.46180.7550.29100.49200.8060.33120.56250.9070.39140.62301.15表4-5儿童体重与体表面积粗略折算表对10岁以上（体重大于30kg）的儿童:每增加5kg体重，体表面积增加0.10m?。如：30kg=1.15tf,35kg=1.25tf,50kg=1.55tfo——体重超过50kg时，则每增加10kg体重，体表面积增加0.10m?。如:70kg=1.73tf按体表面积计算药物剂量：若已知每平方米剂量，直接乘以个人的体表面积即可。D=每平方米剂量X体表面积（kg）若不知每平方米体表面积的剂量，可按下式计算：儿童剂量二成人剂呈x儿童剂量二成人剂呈x儿童体表面积I血）（4）按成人剂量折算表计算按下列年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，然而较安全。表4-2-9小儿用药剂量计算表年龄相当成人剂量的比例初生〜1个月1/18〜1/141个月〜6个月1/14〜1/76个月〜1岁1/7〜1/51〜2岁1/5〜1/42〜4岁1/4〜1/34〜6岁1/3〜2/56〜9岁2/5〜1/29〜14岁1/2〜2/3下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药不可将肠溶片或控释片压碎给药儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育『正确答案』D（六）儿童禁用的药物药物禁用范围药物禁用范围四环素类8岁以下儿童吗啡1岁以下幼儿氯霉素新生儿芬太尼2岁以下幼儿磺胺药新生儿左旋多巴3岁以下幼儿去甲万古霉素新生儿硫喷妥钠6个月以下幼儿咲喃妥因新生儿丙磺舒2岁以下幼儿氟喹诺酮类18岁以下儿童依他尼酸婴儿氟哌啶醇婴幼儿苯海拉明早产儿、新生儿羟嗪婴儿酚酞婴儿吲哚美辛14岁以下儿童甲氧氯普胺婴幼儿地西泮6个月以下幼儿五、老年人用药(1)老年人药效学方面的改变老年人用药(2)老年人药动学方面的改变(3)老年人用药的一般原则(一)老年人的药效学特点对中枢神经系统药物的敏感性增高——镇静药的剂量应偏低(与儿童相反)对利尿药、抗高血压药的敏感性增高——易致体位性低血压对抗凝血药的敏感性增高——易致出血并发症4对B受体激动剂与阻断剂的敏感性降低——作用钝化5.用药依从性差而影响药效老年人对中枢神经系统药物敏感性增高包括镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药等，特别是在缺氧或发热时更为明显。老年人用该类药物一般从小剂量开始，根据耐受性及效果逐渐滴定至治疗剂量。一些药物易诱发老年人产生中枢神经系统不良反应。如：喹诺酮类、碳青霉烯类及利尿剂等，使用时应谨慎，尤其对于高龄、脱水、感染、高热等的老年人，更应密切关注神经系统症状。老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境稳定功能减弱，导致——血压调节功能变差，易发生体位性低血压。如：一些血管扩张剂、a受体阻滞剂、抗抑郁药等更可能会诱发或加重体位性低血压，在使用这类药物时应告知老年人体位变化时需缓慢，防止跌倒、骨折等严重不良事件的发生。老年人对肝素及口服抗凝药非常敏感，易发生出血并发症。其原因主要包括：老年人肝脏合成凝血因子的能力下降；饮食中维生素K含量不足或维生素K肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；血管病理性改变，包括血管壁变性，血管弹性降低导致止血反应发生障碍；老年人因慢病同时服用多种药物，很多药物会增强华法林的抗凝效果，如阿司匹林、胺碘酮、他汀类药物、抗抑郁药、广谱抗生素、银杏叶提取物等。（二）老年人的药动学方面的改变1•吸收——对于按主动转运方式吸收的药物吸收减少，如：VB「VB6、VB12、VC、铁剂、钙剂等。老年人胆汁分泌缺乏，故脂溶性维生素的吸收也相应下降。2•分布一一水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增大（与儿童相反，老人“水少脂多”）。白蛋白的降低或合用其他蛋白结合率较高的药物都会使游离华法林浓度增高，增加出血的风险。代谢——慢！老年人的肝脏重量减轻15%，代谢慢，血浆半衰期延长，易中毒。一些药物（如普萘洛尔）的首过效应消除量减少，生物利用度升高，可能出现不良反应。排泄——慢！老年人的肾单位仅为年轻人的一半，使用经肾排泄的常量药物，易蓄积中毒。如：地高辛、别嘌醇、万古霉素、氨基糖苷类等。【例题】老年患者因治疗脑血栓服用华法林时，剂量应该较成人剂量酌减较成人剂量增加按体重给药按照成人剂量按成人剂量增加10%『正确答案』A【例题】老年人使用卡那霉素应该谨慎，因