肾盂肾炎(讲稿)

肾盂肾炎（pyelonephritis）授课内容概念和分类发病机制病理-临床-实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后及预防概念肾盂肾炎：由非特异性病原菌所致肾盂、肾盏粘膜，肾小管、间质的感染性疾病尿路感染：包括上尿路感染--肾盂肾炎和下尿路感染--尿道炎和膀胱炎致病菌非特异性细菌G-杆菌大肠杆菌侵入尿道膀胱肾盂

尿道炎膀胱炎肾盂炎下尿道感染肾间质波及实质肾盂肾炎上尿道感染化脓性炎症白细胞尿脓尿分类急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritis)

以往将病程超过半年或一年称为慢性肾盂肾炎，现在认为肾盂肾盏有瘢痕形成、变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等才称为慢性肾盂肾炎。流行病学发病率:0.91%女:男=8-10:1育龄已婚妇女最多见发病机制病原体感染途径易感因素致病菌感染途径

G-杆菌多见大肠杆菌--60～80％上行>血行>淋巴道>直接95％易感因素梗阻畸形返流操作免疫髓质女性更易致病1、尿道短而宽，接近肛门和阴道，易污染；2、性活动可将女性前尿道口细茵挤入后尿道和膀胱。利于细菌侵入，上行。男性不易致病1、尿道长，尿道口和肛门之间距离大，不易污染2、前列腺分泌液有杀菌作用。唐都医院肾脏内科杨洁急性肾盂肾炎病理、临床表现急性化脓性炎症急性化脓性炎症一般症状：寒战、高热头痛、全身酸痛恶心、呕吐泌尿系症状：膀胱刺激症腰痛、腹痛压痛、叩击痛肾小管上皮肿胀坏死、间质WBC浸润，小球形态正常慢性肾盂肾炎病理、临床表现慢性肾盂肾炎的肉眼观镜下改变肾盂肾炎固缩肾肾间质纤维化炎细胞浸润小管萎缩球周纤维化临床表现多种多样肾功能减退尿浓缩功能减退肾小管酸中毒无症状性菌尿静脉肾盂造影（见下图）

尿常规检查尿细菌学检查

UTI定位检查

X线检查（静脉肾盂造影、逆行肾盂造影）同位素肾图检查超声波检查实验室检查血常规：急性期可有血白细胞计数升高＆中性粒细胞百分比增高尿常规：脓尿(pyuria)白细胞≥5个/HP

白细胞酯酶试验阳性（WBC>10/HP）白细胞管型，<5％有肉眼血尿尿蛋白微量/阴性实验室检查尿白细胞计数：收集2小时尿液，作细胞计数，按1小时折算

>30万/h为阳性－炎症

<20万/h－阴性

20～30万/h－结合临床实验室检查尿细菌学检查尿沉渣涂片染色镜检：

细菌数平均>1/HP，即为有意义菌尿（提示尿细菌定量培养≥105/ml）尿细菌定量培养：

≥105/ml－有意义的菌尿，常为尿感。

104～105/ml者－可疑阳性。

<104/ml－可能为污染。

2次均为105/ml，且为同一菌株，虽无感染症状，亦应诊断尿感。菌落计数不高，以下情况可考虑感染：

有下尿路感染症状、菌落计数≥103/ml者有肾盂肾炎症状、菌落计数≥104/ml者美国传染病学会推荐：取清洁中段尿注意事项

用药前或停药5天后收集尿标本取晨尿（停留6～8小时以上）严格无菌操作，1小时内送检培养必要时高渗培养（lister菌株，L型菌）细菌学检查的假阳性与假阴性假阳性：

标本被白带污染标本在室温下放置超过1小时技术有错误假阴性：

7天内有用药史尿液停留<6小时，细菌无足够时间繁殖消毒药不慎混入尿标本中定位检查UTI定位检查侵袭性检查双侧输尿管导管法膀胱冲洗法非侵袭性检查尿浓缩功能尿酶免疫反应测定诊断及鉴别诊断急性感染的全身症状局部症状尿液检查结果凡有真性菌尿者均可诊断为尿感

急性肾盂肾炎的诊断标准在排除假阳性的前提下膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长清洁中段尿定量培养≥105/ml如无尿感症状，则二次中段尿培养的细菌菌落≥105/ml，且为同一菌株真性菌尿鉴别诊断膀胱炎全身感染性疾病：流感、疟疾、败血症等早孕急腹症：胆囊炎、阑尾炎等膀胱炎无发热或低热全身症状轻血尿多见

单剂或3日疗法效佳肾盂肾炎高热、症状重尿细菌抗体包裹膀胱穿刺尿培养（+）尿常规见WBC管型单剂或3日疗法复发慢性肾盂肾炎的诊断标准

IVP示肾盂肾盏变形、缩窄肾外形凹凸不平，双肾大小不等肾小管功能持续性损害病史超过半年，伴有以下条件之一者：慢性肾盂肾炎的鉴别诊断肾结核慢性肾炎尿道综合征感染性非感染性治疗治疗原则：

控制症状消灭病原体去除易患因素防止再发和长期并发症一般治疗

休息、多饮水、碱化尿液、每日尿量在1500ml以上抗菌治疗治疗什么是理想的抗菌药物？

抗菌效果好，不易产生耐药性药物在肾组织及尿液内有较高的浓度副作用小，对肾脏无损害口服易吸收，用药方便价格便宜常用的抗菌药物β－内酰胺类氨基糖苷类磺胺类－复方新诺明喹诺酮类－氧氟沙星、环丙沙星大环内酯类治疗方案

轻型：口服治疗2周

较严重的肾盂肾炎：耐药G-感染，可采用IM或IV给药，疗程2周。

重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，G-杆菌多见。可联合用药：半合成的广谱青霉素氨基糖苷类三代头孢菌素轻型较重重型口服2wIM/VD2w联合2w

何为治愈？肾盂肾炎治疗后随访

在疗程结束时及停药后第2、4、6周分别作尿细菌定量培养以后1/月，共一年。

治愈标准:如疗程结束，症状消失，尿菌阴性，并于第2、4、6周复查时仍为阴性即为治愈。再发及治疗再发的原因：易感因素、肾内疤痕形成、治疗不当再发的分类：重新感染：不同致病菌，停药6周后发生复发：同一致病菌，常在停药6周内发生治疗：按急性肾盂肾炎治疗，联合用药2周，停药7天后复查。女性复发性UTI诊治步骤多次UTI新的急性UTI症状短程治疗（7－14天）4－7天后随访治疗成功治疗失败反复再感染长期小剂量预防耐药菌感染敏感菌感染大剂量抗生素治疗6周敏感抗生素短程治疗成功失败无症状性菌尿非妊娠妇女、老人、尿路复杂者妊娠妇女、儿童并发症

肾乳头坏死肾盂积脓（积液）肾功能衰竭肾周围脓肿感染性结石败血症90％预后急性肾盂肾炎：

及时治疗，90％以上可迅速痊愈慢性肾盂肾炎：

难完全治愈

增强体质，提高机体防御能力多饮水，勤排尿，冲洗尿路消除各种诱因：糖尿病、肾结石、尿路梗阻等积极寻找并去除炎性病灶：前列腺炎、阴道炎减少不必要的导尿和泌尿道器械操作必须保留导尿应预防应用抗生素女性再发与性生活相关者应于性生