心衰护理查房

慢性心衰护理查房

主查人：洪菲菲主持人：郑桂英

时间：2019年6月查房目的1、检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。2、加强心衰、慢性及急性心力衰竭等专业知识的学习。目录

病史汇报疾病介绍护理诊断健康指导护理措施0102030405简要病史

床号：56床姓名：蔡菊香性别：女年龄：83岁文化：文盲职业：农民入院时间：2019-06-10-11:14诊断：1、

慢性心力衰竭心功能III级2、高血压III级（极高危）简要病史

患者：56床，蔡菊香，女，83岁，文盲，农民，因反复双下肢水肿一年，再发加重一月于2019-06-10-11:14平车入院，入院时测T：36.7℃，P：110次/分，R20次/分，BP：213/110mmHg。既往有高血压病史10年，最高收缩压200mmHg,未服用药物，未检测血压，否认有糖尿病等慢性疾病病史。无输血史及药物过敏史，否认手术史。入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生活部分自理，食纳、睡眠、精神欠佳，四肢肌张力正常，双下肢凹陷性水肿，伴行走困难，伴胸闷气促，无咳嗽咳痰、无畏寒发热，饮食一般、大便正常、尿频、尿急，遵医嘱按心内科护理常规Ⅰ级护理，告病重，低盐低脂饮食，测血压一日二次。并给予血栓通、心脉隆药物静脉滴注，托拉塞米静脉推注，口服螺内酯片、硝苯地平控释片、阿司匹林、阿托伐他汀钙片，培哚普利吲达帕安片，于06-11病情好转，给予停病重。病史汇报压疮危险因素评估：21分跌倒/坠床危险因素评估：5分辅助检查1、窦性心律2、逆钟向转位辅助检查

头颅与胸部CT提示：1、双侧基底节区及放射冠区多发腔梗

2、胸部CT平扫未见明显异常辅助检查彩超提示：

1、脂肪肝

2、胆囊腔内强回声团，考虑结石可能辅助检查彩超提示：1、升主动脉扩张2、主动脉瓣钙化伴中度反流3、左室舒张功能减退4、双侧下肢深静脉未见明显异常实验室检查BNP284.5pg/ml(正常）实验室检查项目数值参考值尿素氮7.3mmol/L↑2.85mmol/L-6.42mmol/L尿酸368.0mmol/L↑142mmol/L-339mmol/L甘油三脂4.37mmol/L↑0.57mmol/L-1.7mmol/L总胆固醇7.19mmol/L↑2.33mmol/L-5.69mmol/L低密度脂蛋白胆固醇4.69mmol/L↑2.06mmol/L-3.1mmol/L氯109.70mmol/L↑96mmol/L-108mmol/LD-二聚体0.65mg/L↑0mg/L-0.55mg/L↑根据患者目前病情，提出以下现存护理问题。护理问题、目标与措施护理措施：

1、鼓励病人卧床休息，生活护理由家属协助完成，避免剧烈运动和体力活动。

2、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色，发现异常立即停止活动，报告医生。

3、指导病人卧床时进行下肢肢体活动，防止静脉血栓形成。

4、嘱病人抬高水肿双下肢，减轻水肿。（一）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧、四肢水肿有关目标：病人活动耐力增加，能保持基本活动水平评价：6-18病人能借助助步器独立行走活动护理问题、目标及措施护理措施：

1、选择合适的宣教方式，使病人及其家属了解心力衰竭的原因、治疗、病程

2、告知患者及家属心力衰竭的诱因，包括感染、过度体力劳动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。

3、常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心呕吐，如果出现上述症状应及时就医。（二）知识缺乏与缺乏知识来源于治疗缺少了解有关目标：加强宣教，基本掌握相关疾病知识评价：6-18评价病人能掌握心衰的常见诱因及临床表现。护理问题、目标及措施护理措施：（1）应予以低盐低脂饮食，少食多餐，食盐摄入量在5g以下为宜。控制液体摄入，一般每天入水量控制在1500ml以内。（2）遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常和洋地黄中毒。口服补钾为宜在饭后或水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期服用可产生高钾血症。螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调等，肾功能不全及高钾血症者禁用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或者日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。（三）体液过多与右心衰竭致体循环淤血及钠、水潴留有关目标：双下肢水肿较前减轻评价：6-18称的体重为62kg,较前入院体重减轻2kg。护理问题、目标及措施

护理措施：

1、严密观察病人心率、体温、血压、脉压差，心电图改变。

2、观察病人末梢循环、肢体温度。

3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄入。4、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

（四）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关目标：病人心输出量改善：如血压、心率正常，脉搏有力，尿量正常评价：6-18病人尿量24h基本可以达到1800ml-2000ml。补充护理问题一、有跌倒坠床的风险与四肢活动不便有关护理措施：（1）起床动作应缓慢，避免体位性低血压。（2）告知家属加强陪护，协助完成生活护理（3）助步器要放在患者易取处，方便患者使用。评价：患者住院期间未发生跌倒坠床。心力衰竭概念

心力衰竭，间称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和体循环静脉淤血的临床综合征。心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。什么是慢性心力衰竭？慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是心血管疾病的最主要死亡原因，心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用使心室扩张，心肌肥厚，心室重塑，神经内分泌激活及血液动力穴异常加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。慢性心力衰竭的诱因？1、感染：呼吸道感染最常见2、心律失常；如心房颤动3、生理或心理压力过大。劳累过度，情绪激动等4、妊娠与分娩5、血容量增加或锐减，如输液过快过多，严重脱水等6、其他；治疗不当、合并甲亢或贫血急性心力衰竭定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。左心衰竭临床表现呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难咳嗽咳痰咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律右心衰竭临床表现消化道症状：厌食、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛，肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀心力衰竭的分级和心功能分级I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动即引起上述症状，休息后很快缓解。III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。出院指导1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱饮食宜清淡，易消化，低盐，低胆固醇饮食，控制引水量，保持液体出入量平衡，保持液体出入负平衡，保持大便通畅，食物中应有足够的粗纤维，多食蔬菜，水果。3、指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。出院指导4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。5、教会患者自测血压，脉搏、有条件者配置血压计，定时测量。6、每隔一个月复查心电图、心肌酶、肾功能、血脂、血糖，三个月查心脏彩超，有情况随时就诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。潜在问题？讨论环节：慢性心力衰竭患者大多数都伴有全身水肿情况，针对有水肿患者应如何判断水肿的一个深度、面积和程度？严慧