新生儿呼吸困难的鉴别诊断

新生儿呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难发生率:2003年美国一家医院对28241例调查，结果21%新生儿生后出现呼吸困难。我国：呼吸困难占活产新生儿的2.9-7.6%。呼吸困难新生儿呼吸困难病因很多，可由原发性呼吸系统疾病引起，也可是其他疾病的一个症状，对于其他系统疾病或复合病因所致者，容易误诊漏诊。有文献报道呼吸困难患儿误诊漏诊时间1-20天不等，长时间不能明确诊断或误诊造成治疗盲目，有的导致治疗失败。呼吸困难定义、表现病因诊断鉴别诊断治疗呼吸困难respiratorydistress呼吸困难：是新生儿时期常见的症状之一，指新生儿的呼吸频率、节律、强弱改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸，以及由呼吸肌动作引起的三凹征、鼻翼扇动等。是新生儿的危重症，可由多种原因引起，临床表现为不同程度的低氧血症、代酸或呼酸。不及时处理可危及生命。呼吸困难定义、表现病因诊断鉴别诊断治疗病例1男，8天，频繁呼吸困难、呼吸暂停，青紫3天，呛奶G1P1,孕34周早产儿，母孕期体健，无胎盘、脐带、羊水异常查体：小下颌，呼吸困难，三凹征，四肢肌张力稍低，新生儿反射可引出辅助检查：胸部CT及胸片肺部未见明显异常，胸片示胸腺稍小，血气示CO2潴留，最高达70mmHg以上。入院后两次发生青紫、呼吸暂停，心率下降，但无眼神异常及肢体抽动。当时予心肺复苏，打开喉部困难，气囊加压给氧后很快好转。病例1纤维喉镜检查发现：会厌塌陷，舌根后坠，喉软骨软化，会厌及舌根在患儿吸气时不能完全打开，使气道不完全梗阻病例1诊断Pierre-Robin综合症PierreRobin综合征鸟状面容：本病症有下颌特小的典型鸟状面容腭裂：发生率50-68%舌下垂：呼吸道受阻，舌根在正常情况下有赖于下颌设计的牵引支持，所以能处于前位，小颌后移畸形时舌根失去支持发生后垂，口咽峡缩小被堵引起气道阻塞。哺乳障碍。PierreRobin综合征主要特征三大症候：小下颌、舌后坠、腭裂下下颌是主征，呈鸟啄状嘴，占100%舌后坠引起阻塞性呼吸困难，阻塞咽腔引起呼吸困难、发绀、吸吮困难、吸气发出响亮鼾声，出现三凹征，生后出现，仰卧位及睡眠时明显。腭裂：部分患儿可同时伴有咽发育异常，50%以上病例伴有腭裂或腭部形态异常，一般不伴唇裂。其他畸形：先天性青光眼，舌系带短缩，耳畸形，耳聋，先天性心血管畸形。需要与18-三体综合征，Digeorge综合征鉴别病例2男，生后吐沫，青紫1小时入院。G2P2,孕39周剖宫产娩出，体重3kg生后不久出现吐沫青紫，给予吸痰处理无好转转入新生儿病房查体：下颌小，气促，口腔分泌物过多，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，心脏查体未见异常予CPAP吸氧，经皮血氧饱和度不稳定，换用机械通气，呼吸机参数低，2小时后换用鼻导管接气管插管吸氧，呼吸困难缓解，经皮血氧饱和度稳定，发现腭弓高深，舌后坠，下颌小，上唇前伸，呈鸟喙状诊断明确后家长放弃治疗，出院后不久死亡。病例3男，8天，频繁抽搐不伴发热，发作时呈大发作形式经补钙、补镁治疗后，惊厥缓解呼吸道感染后患儿出现呼吸困难，吸气性，三凹征明显，鼻塞严重胸片检查：未见异常血气检查：CO2潴留，55-65mmHg纤维喉镜：后鼻道狭窄，舌根后坠，喉软骨软化病例4女，27天，咳嗽、声嘶10余天患儿舌尖及上颚可见血管瘤，呼吸困难，吸气性呼吸困难，声嘶，怀疑声门下血管瘤。或会厌异常。北京某医院住院治疗后出院，未行纤维喉镜检查。入院后第三天（周一）行增强CT检查，可见上气道、软组织内多发血管瘤，声门下可见血管瘤，咽部、咽后壁可见，患儿入院后第四天夜间出现呼吸困难，吸气性三凹征，声嘶，继续给以CPAP辅助通气，次日请同仁医院耳鼻喉会诊。同仁医院会诊，我院耳鼻喉大夫行纤维喉镜看到患儿自舌尖-软腭—气道—咽喉上下均可见片状粘膜充血斑片，喉镜降到声带上下时，可见到会厌隐窝内可见到分泌物多量，声门下区粘膜弥漫性隆起，哭闹时声嘶明显，有吸气性喉鸣。但患儿在会诊前一天因为声嘶明显，三凹征阳性，故给以镇静、甲强龙静点，患儿呼吸困难明显缓解，仅在哭闹时偶有声嘶。建议气管切开。家长同意。但患儿生命体征平稳，故建议口服药物治疗。给以强的松2mg/kg/日，心律平自0.5mg/kg日Q8H,渐增加剂量，在给药2天后患儿无血压心率异常，渐加量，每天增加0.5mg/kg,加至2mg/kg。患儿在心律平加量过程中呼吸平稳，无声嘶。喂养正常，监测血压、心电图。病例5男，25天咳嗽、呛奶8天入院后观察患儿，呼吸节律不规整，最低呼吸频率16次/分，有抽泣洋呼吸，但患儿一般情况可，面色、精神反应好，吃奶正常，血气检查正常，查血钙稍低，补钙后抽泣洋呼吸渐减少，消失。头颅CT、胸片检查病例6男，3天，皮肤黄染1天有宫内窘迫病史，生后Apgar评分1分钟5分，5分钟8分，十分钟10分，生后兴奋、抖动，2天时患儿睡眠多，纳奶欠佳查体：入院时患儿肌力低，肌张力低，呼吸暂停，反应极弱，急查指血糖测不出，静脉血糖0.06。给予静脉注射葡萄糖后血糖很快上升，给予糖维持，颌面部发育畸形查头颅CT示缺氧缺血性脑病病例6—诊断新生儿低血糖新生儿缺氧缺血性脑病，中度颌面部发育畸形新生儿高胆红素血症病例7女，16小时，孕32周自然分娩，母亲糖尿病胎盘、脐带、羊水正常，Apgar评分1、5、10分钟正常生后5小时出现呼吸困难、呻吟、青紫查体：早产儿貌，呼吸困难，经皮血氧饱和度85%，CPAP给氧不见缓解。辅助检查：胸片：双肺细颗粒影。诊断：病例8男，胎龄40W+5，因头盆不称剖宫产出生出生体重4.2kg，母亲否认糖尿病史，无宫内窘迫病史，无产时窒息病史，生后Apgar评分1、5、10分钟均10分，母亲无孕期感染病史，胎盘、脐带、羊水无异常出生后出现呼吸困难，呼吸频率80-90次/分，听诊双肺湿罗音胸片:双肺透亮度减低，可见叶间裂生后2天呼吸困难明显好转，经皮血氧饱和度正常病例9患儿，男，1天，足月自然分娩，宫内窘迫，羊水Ⅲ污染，胎粪污染羊水生后呼吸困难，指趾甲黄染，胸廓饱满，听诊双肺呼吸音粗，可闻及罗音胸片：双肺可见粗颗粒影，局部肺气肿，胎粪吸入性肺炎呼吸困难：原因呼吸系统：最常见循环系统中枢神经系统呼吸困难：呼吸系统疾病分类：呼吸道阻塞性疾病、肺部疾病病史：胎龄：早产儿、足月儿、过期产儿分娩方式：自然分娩、剖宫产缺氧病史：宫内窘迫、产时窒息呼吸困难出现时间：生后即刻出现；生后24小时之内出现；生后逐渐出现；生后正常，感染后出现呼吸道阻塞性疾病由于呼吸道阻力增加所致的通气障碍，引起呼吸困难上呼吸道阻塞多表现为吸气性呼吸困难、吸气性三凹征，可见于后鼻孔闭锁、喉蹼、小颌畸形、声门下狭窄、气管狭窄、声带麻痹、先天性腺样体肥大、咽部囊肿、淋巴瘤、血管瘤、喉痉挛、喉软化下呼吸道呼吸困难：见于支气管狭窄、羊水或胎粪吸入等肺部疾病肺本身疾病引起的呼吸困难是呼吸困难最常见的原因后天性肺部疾病：肺透明膜病、湿肺、肺炎、肺出血、肺不张、支气管肺发育不良、气漏等先天性肺部疾病：先天性肺囊肿、先天性肺发育不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺气肿呼吸困难：原因呼吸系统：最常见循环系统疾病中枢神经系统疾病呼吸困难---先天性心脏病新生儿常见的先天畸形之一，发病率占活产婴儿的7-9‰先天性心脏疾病在新生儿早期缺乏特异的临床症状，仅表现为不同程度的青紫、呼吸急促、喂养困难等，部分缺少具有鉴别诊断意义的心脏杂音容易误诊为呼吸系统疾病、感染性疾病等由于先天性心脏疾病左向右分流和肺血流的增加或扩大的房室压迫气管，合并呼吸系统感染时易引起分泌物排出受阻，导致呼吸困难循环系统疾病严重复杂的先天及后天性心脏病新生儿持续性肺动脉高压常伴心力衰竭，呼吸困难是心力衰竭的重要症状之一。心衰时肺淤血、肺顺应性降低、换气功能障碍是出现呼吸困难的重要原因。新生儿红细胞增多症和贫血都可引起呼吸困难。呼吸困难：原因呼吸系统：最常见循环系统中枢神经系统中枢神经系统疾病新生儿窒息：宫内窘迫、产时窒息、生后APGAR评分异常新生儿缺氧缺血性脑病：新生儿颅内出血：轻重不一新生儿颅内感染：化脓性脑膜炎、中毒性脑病代谢性酸中毒、低血糖及中枢抑制剂如吗啡、鲁米那可影响呼吸中枢，引起呼吸困难。脑血管的自动调节功能降低，血管通透性增高导致脑水肿，颅内压升高，重者出现脑疝，抑制呼吸中枢，缺氧、感染可直接损伤脑，影响呼吸中枢功能，引起中枢性呼吸困难。呼吸困难—母婴传播性疾病母婴传播性疾病近年来有增加的趋势典型的先天性梅毒有皮肤损害、低出生体重、黄疸、贫血、肝脾大等多脏器损害。临床表现不典型，误诊为呼吸系统疾病先天性结核临床可以是突然的，也可是隐匿和迁延的，缺乏特异性血行感染可在出生时有症状，发展迅速，常见的是生后2至3周才有临床表现，常见的症状：发热、喂养困难、咳嗽、呼吸困难、黄疸、肝脾大。先天性结核生前常误诊，多在死后尸解才发现。诊断呼吸困难原因很多，需要明确诊断才能正确地治疗病史、体格检查、化验、X-线及其他辅助检查明确诊断的主要手段病史询问母亲孕期健康状况、胎龄、分娩方式、胎盘情况、窒息病史、宫内窘迫、羊水胎粪污染了解呼吸困难开始的时间、变化、伴随症状生后即出现严重呼吸困难、青紫：提示有严重心肺畸形早产儿生后不久出现进行性加重的呼吸困难伴呻吟：肺透明膜病宫内窘迫窒息伴有羊水污染，生后出现呼吸困难，考虑胎粪吸入综合征剖宫产儿生后出现呼吸困难，注意湿肺母亲产前有发热或胎膜早破24小时以上，生后有呼吸困难，注意感染性肺炎治疗过程中呼吸困难突然加重，注意有无气胸发生生后严重青紫呼吸困难，注意有无先天性心脏病及心源性呼吸困难。严重出生窒息，生后有HIE及呼吸节律改变或喘息样呼吸，考虑中枢性呼吸困难。体格检查认真、仔细查体注意观察呼吸的频率、节律、深度健康足月新生儿的呼吸频率为35-45次/分，哭闹时呼吸增快，达60-80次/分，呼吸频率>60次/分为新生儿呼吸增快，安静时呼吸增快多由呼吸系统疾病引起，或先天性心脏病、心力衰竭、休克、神经系统疾病等。新生儿呼吸<30次/分成为呼吸减慢，是呼吸中枢受抑制所致，病情危重表现之一。体格检查呼吸通畅？鼻部通气不畅伴吸气时三凹征，注意有无后鼻孔闭锁。有无点头呼吸、鼻翼扇动、三凹征、呻吟。点头呼吸、鼻翼扇动、三凹征说明呼吸窘迫，由呼吸系统疾病引起呼吸不规则、浅表，提示中枢性呼吸衰竭有无青紫，程度、分布，吸氧能否缓解，如果呼吸系统疾病引起青紫，吸氧多能缓解，如不能缓解，且青紫与呼吸困难程度不一致，应注意先天性心脏病。注意胸廓的形态，如果一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提示气胸。体格检查胸部听诊：新生儿呼吸系统疾病如新生儿肺炎、湿肺、肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎、肺出血注意两肺呼吸音的强弱，是否对称，罗音情况、性质、分布体格检查除呼吸系统相关的检查外，注意引起新生儿呼吸困难的其他方面的原因循环系统：检查青紫情况，心脏有无扩大，心尖搏动的位置、心音、心脏杂音皮肤颜色、贫血、红细胞增多症？胎粪污染神经系统检查：意识状况、惊厥、前囟、神经反射、呼吸节律、中枢性呼吸衰竭辅助检查新生儿呼吸困难的诊断中，选择合适的辅助检查对于诊断有重要意义。新生儿呼吸困难多有呼吸系统疾病引起，胸部X线检查对诊断有重要意义。湿肺、肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎、肺炎、胸腔积液、气漏、肺发育不良如果胸部X线不能明确诊断，CT是进一步检查手段血气分析：新生儿纤维支气管镜检查可直接观察气管内粘膜病变，行组织病理学检查，病原学鉴定辅助检查发绀明显，吸氧不能缓解，疑有先心病及心源性呼吸困难者，作心脏超声检查伴有神经系统症状及体征的患儿，在病情稳定后在保证适当的通气和氧合的情况下进行头颅CT或超声检查明确中枢性呼吸困难的病因鉴别诊断—肺透明膜病肺透明膜病早产儿、糖尿病母儿、剖宫产儿的足月新生儿，病因为早产儿、肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏，发病率与胎龄负相关多数患儿生后6-12小时内出现呼吸困难，进行性加重，伴呻吟、青紫、吸气性三凹征，听诊呼吸音减低，有细湿罗音，胸片：细网状颗粒状影，肺透亮度减低，支气管充气征，严重者心脏、纵隔轮廓不清，极重者呈“白肺”，本病自限，病程2-3天达高峰，轻症病例或经表面活性物质及给氧治疗者呼吸困难逐渐减轻，重症者如不能及时给表面活性物质及机械通气治疗，多在生后1-2天死亡。PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒。近年来由于产前类固醇激素的应用，透明膜病的发病率和严重程度多有所降低。RDS胸片表现RDS初期或轻型病例：毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影 RDS中、晚期或较重病例：支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示 严重RDS：白肺 整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失 RDS胸片：双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS胸片：肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片：白肺鉴别诊断---吸入综合征羊水吸入、胎粪吸入多有出生时窒息、宫内窘迫病史单纯羊水吸入：生后有气促、吐沫、轻度三凹征，肺部可闻湿罗音，胸部X-线可见斑片状影，临床恢复快。胎粪吸入：多见于足月儿、过期产儿，有胎儿宫内窘迫者，出生时可见羊水胎粪污染，生后或复苏后很快出现呼吸困难，表现呻吟、青紫、三凹征，胸部X线出现肺气肿、肺不张、斑片阴影，严重者并发气胸，纵隔积气，持续胎儿循环、呼吸衰竭，需要机械通气，病死率高。鉴别诊断---湿肺新生儿一过性呼吸困难，常见的轻度自限性疾病多见于足月剖宫产儿，也可见于早产儿，病因与肺液吸收迟缓有关。临床特点：生后不久出现气促、可有三凹征，鼻翼扇动，间断性呼气性呻吟，肺部有时可听到湿罗音，胸X线可见肺纹理增强，肺野斑片影、云雾影、叶间积液。本病呈自限性经过，症状多在24小时内消失，重症患儿可持续72小时。偶有呼吸窘迫严重需要辅助通气者。湿肺生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常湿肺正常胎儿肺内含有80ml-110ml液体，分娩过程中受到产道挤压将部分肺液从肺泡挤出经气管排出，大部分肺泡则在出生后经肺泡壁毛细血管吸收至间质组织，然后经淋巴和静脉迅速有效转运清除。这过程需要数小时至24小时可顺利完成。如果肺液过多或肺淋巴转运功能不全则造成肺泡及间质内液体积聚。出生后新生儿肺泡内液体必须迅速清除由空气置换。如肺内充气迅速则意味着肺泡液迅速清除。湿肺新生儿呼吸困难原因很多，预后不一。须及早做出诊断。临床上剖宫产、宫内窘迫或母亲有妊娠并发症史，胸部听诊有不固定粗湿罗音，结合生后５ｈ胸片所示有弥漫性肺泡和间质积液、淋巴管、血管扩张、胸膜腔积液等，有助于新生儿湿肺鉴别诊断。生后２４－４８ｈ上述征象明显吸收好转。鉴别诊断---肺出血新生儿肺出血是指肺出血面积累及2个肺叶以上，是新生儿死亡的重要原因与窒息、缺氧、酸中毒、感染、心力衰竭、重症硬肿症及凝血因子缺乏相关。原发病的基础上，呼吸困难突然加重，双肺罗音增多，面色青紫，继而口鼻腔涌出血性泡沫状液体，吸引时发现血性液体胸部X线非特异性改变，两侧肺广泛斑片状影，肺透亮度减低，两肺门血管影增多、心影增大，大量出血可有两肺透亮度明显减低，呈白肺。鉴别诊断---气漏包括气胸、纵隔气肿、心包积气、间质性肺气肿、气腹等发生于新生儿窒息、新生儿胎粪吸入性、肺透明膜病、肺炎等使用呼吸及治疗过程中的患儿，可为自发性。肺内气体漏至胸腔，称为气胸，多起病突然，表现为呼吸困难、呻吟、吸气性三凹征，青紫等，胸廓可不对称，患侧呼吸音减弱，心脏向对侧移位，用胸部透光试验检查，胸片可确诊。气胸进行性加重，应考虑张力性气胸，紧急引流治疗，气体漏到纵隔称为纵隔气肿，到心包称为心包积气，常伴皮下气肿，可自行吸收。鉴别诊断---感染性肺炎宫内感染、生后感染宫内感染发病早，常在生后3天之内发病，可有胎膜早破、产道未消毒，反复产检等病史。呼吸急促、呻吟、呼吸困难，与新生儿肺透明膜病的表现相似。生后感染性肺炎发病晚，先有上感或其他部位的感染，继而出现呼吸困难，发热，其他症状，病原可以是细菌、病毒、衣原体、真菌等，X-线表现与病原有关，如细菌性肺炎多呈广泛点片状或弥漫性浸润影，偶见大片实变，脓胸、肺大疱，病毒性肺炎多表现肺内间质条索影或浸润影。生后感染性肺炎感染性肺炎痉挛性咳嗽---百日咳白细胞5-6万，淋巴细胞增高为主，入院后有刺激性咳嗽，咳后有面色青紫，不能耐受经口喂养，有呕吐，球结膜出血，入院后患儿有眼神凝视。患儿入院后即给以美平抗感染治疗，患儿仍持续发热，入院后出现持续眼神凝视，对光反射不灵敏，肢体活动少，只有右上肢机械样运动，之后患儿有机械性吸吮样动作，双侧球结膜出血。给以美平后患儿白细胞降到3万，体温下降，后给以万古霉素，免疫球蛋白支持治疗，患儿病情好转。患儿入院后出现呼吸浅快，意识模糊，嗜睡状态，考虑可能与百日咳脑病有关，因为入院后检测患儿胸部影像学显示患儿肺内病变进一步加重，不能除外腺病毒肺炎、金葡菌感染肺炎等，给以CPAP积极治疗，行病原学检查患儿病毒、细菌、衣原体均阴性。骨穿显示网状吞噬现象。考虑白血症不除外，但细菌培养阴性，行腰穿两次，无异常。血压平稳，前囟平。因为抗感染治疗3周后，患儿仍有刺激性咳嗽，咳后青紫，金葡菌感染肺炎-男，10天，

肺炎，败血症，胸片表现重入院时血象略高，CRP62，胸片提示右上肺大片影，感染中毒症状重，体温高热，呼吸急促，每分钟呼吸频率达100余次，心率160-170次/分，血气提示氧分压正常，二氧化碳增高，入院后给予CPAP吸氧，入院后次日复查胸部CT提示肺内大片影，不能除外金葡菌肺炎，遂于入院后第三天，不足36小时时给予呼吸道隔离，单间隔离，所有护理及吸痰用品单独处理，积极完善病原学检查，但呼吸道病毒未采集呼吸道分泌物未行病毒检测。痰培养第一次显示有少量阳性球菌，不除外污染，建议复查。尿常规异常。复查CRP及血常规基本