心律失常的诊断、治疗

心律失常诊断、治疗心律失常分类冲动形成异常冲动传导异常窦性心律窦房阻滞期前收缩（早搏）

房室阻滞阵发性心动过速室内阻滞房扑、房颤预激综合征室扑、室颤窦性心律

心律失常房性早搏

诊断要点

*p波提前出现，与窦性p波形态不同

*P-R间期正常或延长

*QRS波群形态正常

*代偿间歇不完全

交界性早搏

QRS波群提前出现，形态多样

逆行P波

代偿间歇完全

室性早搏

QRS提前出现，宽大畸形

常无相关P波

代偿间歇完全

室性早搏（间位）

早搏病因

常见于无明显器质性改变的心脏病，可由于精神紧张、疲劳、自主神经功能不稳定等引起。也可见于器质性心脏病，如心肌炎、先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭等。另外如洋地黄中毒、缺氧、酸碱平衡失调或电解质紊乱、心导管检查或心脏手术均可引起早搏。

早搏临床表现

常无明显症状，少数年长儿可有心悸、胸闷等不适。听诊心律不齐，心搏提前，其后常有一定时间的代偿间歇。观察运动前后早搏的变化非常重要，如果室性早搏在活动期间持续存在或更为频繁，就有较大的意义。

早搏治疗室上性早搏治疗应首先考虑去除引起早搏的原发病和诱因，无症状性室上性早搏，包括短阵房速，不需要治疗。室早无需药物治疗：（1）无症状良性室性早搏（单纯性室早），一般指无器质性心脏病，室早为单源性、偶发性者；（2）左室假腱索所致室早。

室早药物治疗：（1）无器质性心脏病的频发或复杂性室早导致血流动力学改变；（2）有预后意义的室性心律失常；（A）先天性心脏病术后室早；（B）急性心肌炎伴有多种类型早搏；（C）心复苏后或持续性室速复律后的室早；（D）先天性或获得性长Q-T综合征伴室早；（E）扩张型或肥厚型心肌病合并室早；（F）二尖瓣脱垂合并室早；（G）洋地黄所致频发及复杂性室早。阵发性室上性心动过速

（房室结折返）

心率150~250次/分

QRS形态正常

P波逆行，常难辨认或于R波终末部

房扑

P波消失，呈规律的锯齿状波

心率250~300次/分

心室律规则或不规则

QRS波群正常

房颤

P波消失，时限、形态、振幅绝对不规则呈f波，心率350~600次/分

心室律极不规则

QRS波群形态正常

心室扑动

心室扑动呈正弦波，波幅大而规则

QRS、ST段、T波无法识别

心室颤动

心室颤动时呈波形、波幅及频率极不规则

QRS、ST段、T波无法识别

室性心动过速

特殊类型室速

无器质性心脏病基础上的室速

右室特发性室速

左室特发性室速首选维拉帕米

扭转型室速先天性长QT间期延长综合症首选硫酸镁Ⅰ°房室传导阻滞伴

完全性右束支传导阻滞Ⅰ°房室传导阻滞

Ⅱ°AVB（2：1）

受阻前P-R间期恒定

间歇性P波受阻不能下传II度I型AVBⅢ°AVB

P、QRS波群各自独立，互不相关

P波频率大于QRS波频率Ⅲ°AVB双束支阻滞心电轴右偏

预激综合征

P-R间期＜0。12秒

QRS波群宽＞0。10秒

QRS波群起始部有△波

预激综合征（间歇性）

预激综合征

预激综合征合并

快速心律失常分类（房室结）順传性心动过速

此型最常见，AVN缓慢前传，旁路逆传，图形似室上速。（房室结）逆传性心动过速

此型少见，旁路前传，房室结逆传，图形似室速。禁地高辛和钙组织剂。

完全性右束支组滞

V1导联QRS群呈rsR′其它导联终末部粗钝，

完全性：QRS＞0.12秒

不完全性：QRS＜0.12秒

完全性右束支组滞

完全性左束支组滞

V5导联QRS群呈rsR′其它导联终末部粗钝，

完全性：QRS＞0.12秒

不完全性：QRS＜0.12秒

完全性左束支组滞

窦性停搏房室交界性逸

房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

室性早搏ⅡºⅠ型AVB室上性心动过速病因

可在先天性心脏病（Ebstein畸形、矫正性大动脉转位），预激综合征，心肌炎，心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上发生，但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，也可由疲劳、心导管检查、心脏手术等诱发。室上性心动过速临床表现

以突然发作和突然停止为特征，如果心率过快或持续时间过久，则可能并发心力衰竭。小婴儿发生心力衰竭的可能性更大，呼吸急促和肝肿大是心力衰竭的突出体征。心律失常药物治疗应用抗心律失常药的原则宜先用一种药物,如无效再换用另一种药。也可联合用两种药,一般认为作用机制相同的药物合用,由于作用相同,可减少各自用量并减少各自副作用。应用抗心律失常药的原则

作用机制不同的药物合用，可能增强疗效，但副作用也可能增加；作用机制相反的药物合用，则可能减低疗效。应用抗心律失常药的原则

联合用药在体内的互相作用是个复杂过程,不少情况尚不了解联合用药时要注意以下情况

①心得安与异搏停均有负性变力、变时效应，抑制窦房结及房室结。前者通过抑制受体，后者解除兴奋·收缩偶联作用，致血压下降，心力衰竭，心脏停搏，禁忌联合使用。应用抗心律失常药的原则②奎尼丁与胺碘酮合用,致Q-T间期延长,发生扭转型室性心动过速。③心律平避免与异搏停、胺碘酮、

心得安合用。④IA类药避免与IC类药合用。应用抗心律失常药的原则⑤奎尼丁，异搏停，或胺碘酮与地高辛联合用药时，使后者血浓度升高，易发生洋地黄中毒。如需联合用药，地高辛用量宜减少1/3~1/2。电转复适应症①室颤②室速。③室上性心动过速合并严重心功能障碍或用药者。④心电图无法分辨的快速异位心律,病情危者。⑤心房扑动伴有心功能不全，洋地黄及奎尼丁治疗无效者。⑥心房颤动伴有心功能不全，药物治疗失败者。电转复适应症

洋地黄或电解质紊乱引起的快速心律失常忌用电转复。电击转复可引起心律失常,转复后常立即出现房性早搏，窦性心动过缓，交接性心律或室性早搏，约1~2分钟自行消失。暂时性起搏的适应证为①各种心律失常所致的阿·斯综合征。②急性心肌炎合并高度或Ⅱ度房室传导阻滞。③心脏手术时或术后发生Ⅱ度房室传导阻滞。④为永久性起搏作准备。⑤顽固性室上性或室性心动过速用药物及电击复律治疗无效，可行超速抑制以控制心律失常。亦可在床边进行食管心房调搏，为无创性法。永久性起搏的适应证①先天性Ⅲ度房室传导阻滞,其心室率低于40次/min，新生儿低于55次/min，有阿斯综合征发作。②病态窦房结综合征有严重心动过缓，或屡发快·慢综合征，药物治疗无效者。③心脏手术后发生严重Ⅲ度房室传导阻滞，经暂时性起搏4周以上未恢复者。④预防阿·斯综合征发作。射频消融术

射频消融术是近年来用于临床的新的介入性治疗技术，射频电能量低，只使组织发生凝固性坏死而达到消融目的。目前已广泛应用于治疗快速性心律失常，室上性心动过速的成功率达90%，室性心动过速则稍差。射频消融术中无需麻醉，病人痛苦小易于接受。射频消融适应证①室上性心动过速发作时有血流动力学改变者，现血压下降或心力衰竭。②预激综合征合并心房