医疗质量与医疗安全管理暨临床医疗风险防范

医疗质量与医疗平安管理暨临床医疗风险防范卫生部北京医院魏亮瑜构建和谐医患关系的主体

〔影响因素〕患者和家属社会〔政府和媒体〕医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员如何做坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗效劳与就医环境确保医疗平安的根本保证。医疗质量与医疗平安相辅相成、相互促进，提升质量、增加平安系数。确保和谐医患关系。质量为本防范为先医务人员风险意识树立1、风险来源于医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。2、风险无处不在〔包括医疗以外的平安保障〕

核心主题：尊重患者合法权益，尽到自己应尽义务，运用法律武器，维护自身权益所有的医务工作者都应树立这样一个执业理念，可以防范和防止医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐医患关系打下坚实的根底。 患者李某，男，47岁，因“左下肢蚯蚓状肿物一年余，伴疼痛一周〞入住医院，拟诊“左下肢大隐静脉曲张〞于当日下午行“大隐静脉高位结扎及分段切除术〞。术后5天出院，后因伤口长期不愈合于同年7月以左髂骨腘动脉闭塞、左下肢缺血‖期；左大隐静脉切除术后、切口不愈合、切口感染再次入院。在医院行血管切除探查、取栓支架置入及修补成形术。术后病症无明显改善。B超提示再次闭塞，经保守治疗无效，行左下肢膝上截肢术。患者以“间歇性跛行〞是血栓闭塞性脉管炎的典型病症，由于医方过于自信、造成漏诊、仓促手术最终导致截肢为由向人民法院起诉，要求高额赔偿。 经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：在诊治过程中由于自信未能发现患者存在的严重缺血，仅作出静脉曲张的诊断，对于伴有严重下肢动脉缺血疾病行下肢手术的风险未予考虑，故对病人实施了静脉曲张手术。根据病历记载，院方对患者静脉曲张检查不全，未能作相关体检，诊断不完善。对患者的凝血异常未引起重视，存在手术平安隐患。院方在上述情况未明确的情况下，对患者静脉曲张实施手术，造成患者下肢缺血的进一步加重。根据中华人民共和国国务院第351号令，?医疗事故处理条例?、?医疗事故技术鉴定暂行方法?及?医疗事故分级标准〔试行〕?，医院在患者李某的诊疗过程中存在违规事实，造成损伤与后果存在因果关系，构成医疗事故。点评：本病例由于经治医师的自信仅对患者进行了左下肢深静脉通畅试验,示深静脉通畅即决定当日下午进行手术，且对患者的凝血异常未予重视，很多人看来是医师责任心差、不重视患者，实际上本病例中患者和主刀医师是朋友关系而且关系不错，恰恰是由于患者的催促，主刀医师出于对患者住院费用的考虑而没有按照诊疗常规进行完整的术前检查和讨论，在当日下午即仓促进行手术行大隐静脉高位结扎剥脱术，从而忽略了对患者动脉闭塞的诊断和治疗，造成患者下肢缺血的进一步加重，最终不得不截肢。现阶段，因为熟人、朋友介绍不按常规进行诊疗的事情时有发生，本病例值得我们深思，所以在诊疗活动中按“诊疗、护理标准常规〞办事时必须遵循的根本原那么。 患者李某，男，５７岁因右膝疼痛８年入住医院骨科，患者既往高血压病史１０余年，糖尿病史１０余年，长期服药控制血压、血糖。入院检查：体温、脉搏、呼吸正常，血压１４０／７０毫米汞柱。专科检查：右膝微肿，局部皮温稍高，压痛明显，滑膑试验〔＋〕，研磨试验〔＋〕，右膝活动度伸５、屈１１５。Ｘ线片：右膝关节退行性骨关节病，右侧髌骨半脱位。辅助检查：血常规、凝血功能正常，血糖正常。入院诊断：“右膝骨关节病、高血压病、２型糖尿病〞。在腰麻＋硬膜外麻醉下行右侧人工膝关节置换术。术后予以抗炎、降压、降血糖等处理。术后第五天出现右侧大腿疼痛，予局部封闭、理疗，疼痛有所缓解，术后第十天患者仍诉右下肢右臀部疼痛，检查见右膝处肿胀，小腿处肿胀，术后第十一天彩超检查提示右下肢深静脉血栓形成，予以华法令、拜阿司匹林口服，静点抗生素，术后第十八天急诊彩超检查示右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，后开展为右前足坏疽，行半足截除术。 经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：本病例患者行膝关节置换手术有指征，术后发生深静脉血栓属于手术并发症。患者术后出现的患肢疼痛，不是血栓形成的特异性病症，术后第十日出现患肢肿胀，次日经彩超检查，发现深静脉血栓，医方在诊断问题上无原那么错误。在患者出现骨青肿后，医方虽然采取了一定的治疗措施和外请会诊，但处理不够积极，措施不够得力，与患者损害后果有一定因果关系。点评:患者术后原本存在深静脉血栓形成的风险，对于一个有既往高血压病史１０余年，糖尿病病史１０余年的患者来说，该种手术并发症更应被重视，术后应采取相应的预防及治疗措施。本案例中，院方医务人员由于对术后深静脉血栓的病症、预防及诊治认识不够、有所疏忽而导致采取的措施不及时、不得力，患者最终因右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，开展为右前足坏疽，行半足截除术。尽管原诊断及手术并无问题但医院仍难脱干系，给患者带来了本可防止或减轻的损害。

术后深静脉血栓的形成是骨科长期卧床患者的常见手术并发症，该种并发症并不可怕,可怕的是未能及时预防与治疗。医院对于这种常见并发症应该有相应的预防措施,如考虑低分子肝素的使用;在患者出现血栓后更应该及时采取积极诊疗措施，这种并发症并不属于医院可以免责的罕见并发症之列。假设未能注意此手术并发症，且出现后未采取切实可行的治疗措施肯定是存在过错的，必须对患者因此造成的损害承担责任。孕妇李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。〔16：00〕孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负〞。〔16：30〕拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反响迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。彩超显示胎死宫内。〔18：24〕孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止〔19：25〕第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。条文解读本条规定了紧急情况下的患者的知情同意的特殊规定。对负责人与授权的负责人的理解医院授权决策制度的建立本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见的〞，主要是指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。第六十条患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。〔颠覆性条款〕立法者解释：〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗正确理解本项规定，需同第二款的规定相结合。立法过程中有意见认为假设无第二款的规定，会使第一项的规定太过绝对。因为现实情况中，不配合的情况比较复杂，有的仅仅是患者一方的过错，如在医务人员尽到合理的说明告知义务和诊疗义务的前提下，患方仍不配合治疗的情况；也可能是混合过错，如既有患方的不配合，也有医务人员未尽合理的告知义务与相应的诊疗义务的情形。因此不能笼统的一概而论。判断患方是否存在过错的前提与关键，是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于说明告知义务，本法第55条已经做了规定。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可完全免责。与?医疗事故处理条例?第33条的比较第三十三条

有以下情形之一的，不属于医疗事故：

〔一〕在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

〔二〕在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

〔三〕在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

〔四〕无过错输血感染造成不良后果的；

〔五〕因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

〔六〕因不可抗力造成不良后果的。医疗质量管理质量标准质量控制质量评估引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循环一种科学思路、程序PDCAP〔plan〕方案阶段即对该阶段的工作进行筹划，制定目标、方案、标准、标准和技术文件等。D〔do〕实施阶段根据方案要求进行实施。C〔check〕检查阶段检查实施的结果与方案，要求比照是否到达了要求。A〔action〕处理阶段根据检查结果，采取改进的措施，用标准化提出更高的要求。质量标准1、设立组织机构、明确目标责任2、整章建制、有章可循3、全面制作各种医疗文书明确三个关键领导人物主管领导 领导人的目标和理念决定了医院平安管理的性格和方式科室主任 兼有“学科带头人〞和“科室行政管理负责人〞的双重身份 是医疗质量和医疗平安管理的第一责任人病房/病组主管 决定医疗平安的核心力量 所有政策措施的执行者院领导的职责 1.院长是医院医疗质量医疗平安管理第一责任人2.院长的主要精力用于抓医疗质量医疗平安:了解院长的工作时间安排3.院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗平安管理制度和实施措施知晓情况4.院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗平安工作,有会议记录和落实记录.5.医院年度方案和中长开展规划中,确立医疗质量与平安工作的重点目标.科主任的职责1.科主任是科室医疗平安的第一责任人2.出现医疗纠纷配合管理部门调处:A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及诉讼工作3.落实医院对科室和相关人员的处理决定4.吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程举例：主治医师大会议程1．医务处处长重申“主治医师的岗位职责〞 2．主题发言： 〔1〕主治医师与医院文化熏陶 〔2〕主治医师的岗位职责与挑战 〔3〕主治医师与人文沟通 〔4〕主治医师与病历质量控制3．专家讲堂 〔1〕病历书写与法律风险防范 〔2〕从缺陷中学习——主治医师与医疗风险防范4．院长总结讲话医疗质量与医疗平安的保证

1医院依法执业医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院内设科室名称标准；不得违规发布医疗广告。2医务人员依法执业医务人员执业符合国家有关准入制度；严格执行?医师外出会诊管理规定?。依法执业北大医院“非法行医〞案产生原因1999年?执业医师法?的固有缺陷 医师资格取得制度的漏洞 医院内部对资质问题的长期无视 专业律师对资质问题的超级重视患方观点：?卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复?〔“卫政法发［2004］178号〞〕“一、根据?执业医师法?第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’〞“三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照?中华人民共和国执业医师法?第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。〞“四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照?医疗事故处理条例?第六十一条的规定处理。〞?中华人民共和国执业医师法?第三十九条规定：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师撤消其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。〞?医疗事故处理条例?第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。〞?刑法?第三百三十六条〔九七年修订〕未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处分金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处分金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处分金。1999年5月1日?执业医师法?施行后“医生执业资格〞是指“经执业医师或者执业助理医师注册，取得?执业医师证书?或者?执业助理医师证书?〞以及“取得?乡村医师证书?〞?中华人民共和国执业医师法?第十四条第二款规定：取得医师资格的人员，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。在教学医院中实习的本科生，研究生，博士生以及毕业第一年的医学生，可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。最终卫生行政部门的认定【预防策略】 条件允许：坚决不使用无资质人员 条件限制：多一个签字就可以解决大多数问题 特别注意：签字上级医师的选择〔勿图省事〕 新增风险：医师执业类别、范围的争议【根本措施】 修改?医师法?，重建资质取得制度 区别“实习学生〞与“实习医师〞 提前资格考试，给“实习医师〞局部权利 完善临床专科分级资质设立扁平组织机构设立医院必备的质量管理与改进组织设立各专门委员会，明确各专职委员会职能医疗质量管理委员会文本病案管理委员会文本药事管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会文本伦理委员会应做到1、人员组成合理2、职责与权限范围清晰3、认真开展工作，定期召开工作会议，有文字记录。4、切实对该项工作进行监督，并对决策提供依据。案例因用药未召开伦理委员会会议且伦理委员会组成不合理引起纠纷，医院被判赔偿建立健全医院与科室二级质量管理与改进的组织体系应做到：各级领导人与员工的责任必须明确院级：认真履行决策职能职能管理与临床、医技部门：制定并执行管理工作方案成立科室医疗质量监控小组或科室领导小组组成人员：科主任、科副主任、护士长、其他副高职称以上人员责任：落实医院各项规章制度、目标按时完本钱科室医疗质量自查方案反响科室存在质量问题对投诉纠纷的过程进行详细调查，通过集体讨论，初步定性，以书面形式汇报。整章建制，建立完善的规章制度总：制定?医疗质量考核标准?例一：?北京医院临床、医技科室全面质量管理考核指标?例示：考核项目（项目序号名称和分数）考核标准考核方法考核间隔执行部门三级查房制度（50分）主治医师对患者24小时内查房，副主任医师……查阅病历日医务办公室值班制度（20分）一线坚守、二线呼叫10分钟到位、三线呼叫15分钟到位。现场演习季度（周）制定完善相关制度核心制度病房管理制度文本三级医师查房制度文本住院病历书写制度文本手术审批制度文本术前讨论制度文本会诊制度文本危重患者报告制度文本病例讨论制度文本死亡病历讨论制度文本医师值班、交接班制度文本医嘱制度文本处方权制度文本

?病历书写根本标准?为标准我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗平安，根据?医疗事故处理条例?有关规定，2002年卫生部印发了?病历书写根本标准〔试行〕?〔以下简称?标准?〕。?标准?实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地?标准?实施情况的根底上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对?标准?进行了修订和完善，制定了?病历书写根本标准?。于2002年公布的?病历书写根本标准(试行)?(卫医发〔2002〕190号)同时废止。病历重要性第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的医学价值和法律价值决定了病历是医疗质量和医疗平安的载体，是解决医疗纠纷成败的依据！提高医院人员对待病历的法律意识病历单纯为医院医教研效劳的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广阔患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。败诉导致医疗机构败诉的几种情况病历丧失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的方法就是让医疗机构出现第1、2、3种情况第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。案例法院：本院认为，原告因病到被告医院住院并手术治疗，被告因按医疗常规为原告进行诊疗。现原告认为手术后病情加重，且是由于被告的不当医疗行为造成。对于被告是否存在医疗过错，应由有关鉴定机关通过鉴定得出结论。但因被告保管的原告第二次住院的局部病历缺失，致使鉴定无法进行使得被告的医疗行为是否存在过错无法查清，根据被告负有举证责任的法律规定，被告对于争议事实无法查清负有举证不能的法律后果。鉴定研究所给法院发去退卷说明，指出在听证会上，核实和确认病历材料时，发现局部病历缺失。原告及代理人不同意以现有病历作为鉴定依据。因双方对鉴定材料存在较大争议，而缺失的局部病历确为重要的鉴定依据，经研究决定，此案做退案处理。代书医嘱案例医疗文书的记录与书写1、如何记录〔李丽云案的启示〕2、分析医护主观心理，法律对成心和过失的定义3、直接成心，间接成心，过于自信的过失，疏忽大意的过失第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。医疗文书的记录与书写案例：备洞过程中不慎碰破病人左侧舌缘，伤口长0.3cm深0.2cm，有少量渗血。处理：感染三项检查

制作各种医疗文书分析其必要性、实际作用、法律意义关于知情同意书的作用定性1、无用论

2、万能论

3、从法律上进行分析手术/特殊治疗/特殊检查知情同意书格式、必备要点制定规章制度应该坚持和遵守的原那么一定要切合实际、遵守上位的常规例一：不切实际的院规探视制度、护理制度存在的缺陷、承担的法律后果例二：技术标准脱离临床实际或与本院技术实力明显不符。各种知情同意书分门别类、统一制作、统一管理、统一发放意义案例：出现漏洞〔甲状腺案例〕承担责任质量控制〔环节质量控制过程〕

环节质量管理是医院全面质量管理中最为复杂、难度最大、也是最为关键所在。全院医疗运行

关键是对医疗运行的检查、培训，对各项制度的执行、动态管理，检查对各项规章的落实情况，即做到有章必循。重点落实工程1、核心制度的遵循2、?临床诊疗常规??医疗护理操作常规?的实施。3、院内感染4、抗生素使用5、单病种控制6、科主任查房质量评估7、手术分级手术分级手术医师等级制度分散风险手术审批制度共担风险术前讨论防止风险质量评估〔处理阶段〕终末管理指标统计报表的汇总、评价制定整改措施重新进入下一环节质量评估关键在于到达的指标、进行报表统计１、床位使用率２、床位周转率３、门诊量４、手术量５、医疗报表６、危重病人抢救及输血情况表７、住院病人诊断符合情况统计８