肝硬化曲张静脉出血治疗的进展

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展肝炎肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压

冷希圣：中华一般外科杂志2002.3:133肝硬化门静脉高压的自然病程北京高校人民医院资料死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症12%国外综合资料1/3死于上消化道出血1/3死于肝功能衰竭1/3死于肝癌及其他缘由肝硬化门静脉高压的自然病程绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张在随后的随访中,每年大约5％患者新消灭静脉曲张

BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化门静脉高压的自然病程曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终消灭裂开出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉裂开出血者为8～35％.猜测曲张静脉裂开出血的危险指标

曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）肝静脉压力梯度（HVPG）JHepatol.2003;38:2661y3y5y99%VS.

93%86%VS.75%70%VS.53%GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:2254肝硬化门静脉高压治疗的理论基础

门静脉压力上升是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％曲张静脉裂开的主要缘由是曲张静脉壁的张力上升，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的裂开与出血

肝硬化门静脉高压治疗的理论基础肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step2预防首次出血掌握急性活动性出血Step3防治再出血

初级预防应达到三个目的

防止曲张静脉的形成阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等-大的曲张静脉裂开出血

初级预防曲张静脉首次出血

非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.

在2005年BavenoIV共识中不推举使用（循证等级：1b;A）防止曲张静脉的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:167讨论最佳证据分级

推举分级 证据类别 病因、治疗、预防证据A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效)B 2a 队列讨论的系统综述 2b 单项队列讨论及质量差的RCT 2c 结局讨论 3a 病例对比讨论的系统综述 3b 单项病例对比讨论C 4 病例分析或质量差的病例对比讨论D 5 没有分析评价的专家意见欧洲一项为期2年讨论阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

意大利一项讨论（161病人随访3年）受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:476结论非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等-大的曲张静脉裂开出血药物治疗

非选择性β受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案,推举使用(循证等级:1b;A)

单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实是有效的,不推举单用（循证等级:1b;A）联合用药（非选择性β受体阻滞剂＋ISMN或非选择性β受体阻滞剂＋螺内酯）并不优于单独应用β受体阻滞剂,故也不推举联合用药

β受体阻滞剂临床治疗过程中的简略问题

15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症16～20％患者消灭药物副作用，其中6～12％的患者因严重的副作用而被迫终止治疗约20～35％的能达标即良好应答

HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60次/分

内镜治疗内镜下套扎治疗（endoscopebandligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）预防中等-大的曲张静脉裂开出血Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL预防首次出血【Meta-分析结果】Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT）－－EBL更为有效预防中等-大的曲张静脉裂开出血Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响预防中等-大的曲张静脉裂开出血预防中等-大的曲张静脉裂开出血β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79初级预防曲张静脉首次出血临床原则掌握急性活动性出血维持血流淌力学稳定--重症监护与复苏掌握急性出血与早期再出血

预防和治疗并发症卧床、禁食、保持气道通畅,亲密监测生命体征及出血情况.补充凝血因子、飞快建立静脉通道以维持循环血容量稳定,必要时输血.在补充血容量尤其是输血时应格外谨慎,一般以血流淌力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.维持血流淌力学稳定--重症监护与复苏多中心RCT资料食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）2～5d.(循证等级:1a;A)生长抑素双倍剂量优于单倍剂量掌握急性出血与早期再出血－药物治疗

急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血掌握急性出血与早期再出血－内镜治疗

Meta-分析提示在掌握急性出血方面EBL稍优于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535就并发症而言,EBL少于EST.Ref:Helmy

Aetal.

Alimentpharmacolther.2001;15:575感染大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50％,在入院14天内感染的发生率为35％～66％.在入院的7天内,感染与出血掌握失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。预防和治疗并发症感染的机制与对门静脉压力的影响出血后短期预防性应用抗生素能有效掌握感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不行少的步骤!!掌握急性活动性出血－一线治疗失败的处理

8%-12%的患者不能掌握出血或早期再出血

三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施急诊外科分流或断流手术TIPS—尤其适合Child-PughC级患者急性出血的治疗措施与临床选择原则

出血掌握出血掌握防治再出血预防再出血的主要措施

药物治疗

内镜治疗联合治疗

TIPS

外科分流手术预防再出血－药物治疗

β受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EST类似.

单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.

首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。

预防再出血－药物治疗Ref:Hepatology2005;41:572

β受体阻滞剂联合EST并不优于单独β受体阻滞剂治疗效果

近期完成的多中心临床讨论证实EBL联合β受体阻滞剂治疗，在掌握再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异预防再出血－联合治疗

Meta-分析结论：－与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％VS.19％,P<0.001）,但死亡率两者无差别.也有讨论提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症－最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势.－与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率