上消化道出血

上消化道出血

主讲人—CONTENTS录一、上消化道出血的概念与病因二、上消化道出血的临床表现三、治疗原则四、护理措施目一、概念与病因定义

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。部位与范围病因（一）上胃肠道疾病1、食管疾病2、胃、十二指肠疾病3、空肠疾病（二）门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。1、肝硬化2、门静脉阻塞（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病累及十二指肠3、其他：主动脉瘤破入食管等（四）全身性疾病1、血液病2、尿毒症3、血管性疾病4、结缔组织病5、应激性溃疡6、急性感染最常见的病因消化性溃疡胃癌食管胃底静脉曲张急性糜烂性出血性胃炎（一）呕血、黑便（二）失血性周围循环衰竭1、呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。2、幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。3、出血量少而速度慢可仅见黑粪；出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。1、急性周围循环衰竭其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。2、当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动3、如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊临床表现（三）发热（四）氮质血症（五）贫血大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：1、循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍2、失血性贫血3、其他如有无并发肺炎等1、肠性氮质血症2、周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降3、肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭1、患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。2、早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。3、出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常，出血不止可持续升高。临床表现实验室及其他检查实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等。X线钡剂检查：对明确病因有价值，一般在出血停止一周后进行。其他同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影内镜检查：出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。

食道静脉曲张胃底静脉曲张

十二指肠球溃疡胃溃疡内镜诊断要点。根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断但需注意：1、有无合用某些药物致粪便变黑2、呕血与咯血的鉴别3、有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。4、肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血治疗一、一般抢救措施二、积极补充血容量三、止血1、药物治疗2、器械：三腔二囊管，内镜直视下止血四、手术治疗去枕平卧；保持呼吸道通畅；吸氧；保暖立即配血，可输入平衡液、右旋、或者血浆以尽快恢复循环血量，最好保持Hb90-100g/L1、胃内灌注去甲肾上腺素2、垂体后叶素3、西咪替丁4、生长抑素护理程序护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理评估病史评估身体评估病史询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度出血病因的评估

出血量的评估大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。生命体征

对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态

有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽

皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。护理评估实验室及其他检查要点心理社会资料监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。护理诊断体液不足与消化道大出血有关。活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关心输出量减少同上知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识。恐惧 与健康受到威胁有关。护理措施

休息和体位治疗护理大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。少量出血者应卧床休息。建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。护理措施

3、心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。

护理措施

4、三腔气囊管护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。护理措施

5、饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。护理措施

6、病情观察7、安全护理生命体征有无心率加快、血压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时心电监护精神和意识状态皮肤和甲床颜色变化出入量怀疑有休克时留置尿管测每小时尿量，应保持>30ml/h观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量定期复查实验室指标轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护8、误吸、窒息、创伤的护理呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。床旁置备用品，以便紧急换管。观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增