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文档简介

绵阳市学校师生员工健康卡本人姓名年龄性别人员类别现就读（工作）学校联系—一方式工作岗位家庭住址本人返校前14天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天体温测试情况1. 2 3.4. 5.6.7. 8. 9. 10.11.12.13.14.共同居住的家庭成员身体健康状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述: ※本人假期是否去过疫情高发区是（）否（）※本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（）否（）※是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人签字学生家长（监护人）签字若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年月 日（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学

校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有※号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定绵阳市学校师生员工来源地及身体健康状况

统计表学校（单位）名称： 全国各省份合计W源地健康状况四川各市（州）合计来源地健康状况居住在该地人数假期曾前往该地的人数健康人数确诊人数疑似人数居住在该地人数假期曾前往该地的人数健康数确诊人数疑似人数湖北成都浙江南充广东广安河南达州湖南巴中江西绵阳安徽内江重庆甘孜江苏德阳山

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