强迫症的诊断与治疗

强迫症的诊断与治疗第一部分：诊断依据与鉴别诊断

第二部分：强迫症的治疗

第一部分：诊断依据与鉴别诊断一、诊断依据二、鉴别诊断第一部分：诊断依据与鉴别诊断诊断依据一、不可控制的反复出现某种观念、动作或意向，伴有焦虑和痛苦的情绪体验。

二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱，迫切要求治疗。

三、患者的工作，学习效率明显下降，对日常生活也产生不良影响。

四、病前性格特征及病程可助诊断。病程可长可短，研究病例的病程至少三个月。

五、排除精神分裂症、抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状。

第一部分：诊断依据与鉴别诊断鉴别诊断一、精神分裂症：早期可有强迫症表现，但内容逐渐变得荒谬不可理解、无焦虑、痛苦等相应的情绪反应；自知力差，不积极要求治疗或否认有病而拒绝治疗；随着病程发展，精神分裂症的特征性症状逐渐显露。

二、抑郁症：强迫症患者因疾病缠身、久治不愈、可产生抑郁情绪，甚至出现消极观念，但从无自杀行为，与抑郁症的对外界缺乏兴趣、思维迟钝、行为缓慢及情绪低落有别。

三、颞叶癫痫：偶可出现强迫观念和行为，呈发作性，并有其它颞叶癫痫的症状，脑电图、脑电地形图等检查可助鉴别。

<注意>

诊断标准DSMⅣ和ICD-10关于强迫症－冲动障碍的诊断标准《儿童和青少年临床心理学》P523区分：强迫症与强迫症状强迫症与强迫思维强迫症与强迫性人格障碍第二部分强迫症的治疗一、强迫症的发生机制二、强迫症的治疗方法三、总结/案例一、强迫症的发生机制

《强迫症的神经病理学及遗传研究进展》当健康人遇到危险刺激时,可通过谷氨酸能激活直接通路

的相应抑制。强迫症患者的直接通路功能高于间接通路,

导致其将注意固定于危险、暴力、卫生、顺序和性等方面。

直接通路：额叶眶部→纹状体→苍白球的内侧部→黑质的网状复合物部→丘脑→额叶眶部；

间接通路：额叶眶部→纹状体→苍白球外侧部→丘脑底核→黑质的网状复合物部→丘脑→额叶眶部；

氯氮平的拟谷氨酸能作用,可强化直接通路,恶化强迫。相反,抑制直接通路或增强间接通路功能,则可治疗强迫症状。5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)回收抑制剂(serotoninreuptakeinhibitor,SRI)通过拟5-HT能而抑制谷氨酸能,进而抑制直接通路[1,2],治疗强迫症状。r-氨基丁酸(gama-aminobutyricacid,GABA)激活间接通路,故拟GABA能药物可增加间接通路张力,辅助治疗强迫症状。在黑质致密部,多巴胺1受体激活直接通路,2受体抑制间接通路,因此,当多巴胺升高时可恶化强迫症状。氟哌啶醇则通过中度阻断1受体而抑制直接通路,高度阻断2受体而引起间接通路脱抑制性兴奋,辅助治疗强迫症状。暴露和认知治疗通过衰减直接通路的敏感性,内囊前支切断术通过破坏直接通路,均能治疗强迫症状。二、强迫症的治疗方法（一）药物治疗（二）心理治疗（三）手术治疗（四）综合治疗

（一）药物治疗

《强迫症的药物治疗》1、药物种类（1）SRI美国粮食药物管理局已批准5种(氯米帕明、氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)治疗成年强迫症。（2）文拉法辛（3）中效拟5-HT药:中效是指该类药物的拟5-HT强度仅为中等程度（4）多巴胺2受体阻断剂（5）拟GABA能药物（6）抗去甲肾上腺素(norepinephrine,NE,)能药：

2、给药剂量及维持治疗如果强迫症伴有严重焦虑,药物的起始量宜低。由于强迫症是一种慢性精神障碍,故许多患者需长期治疗3、评价：强迫症是神经症中较难治疗的一种,氯丙咪嗪和5-羟色胺再吸收抑制剂抗强迫治疗有效,但欧美近期研究发现药物治疗疗效仅达30%~60%。

（二）心理治疗：

1、强迫症的病理心理机制《强迫症的病理心理机制研究进展》2、强迫症的心理治疗方法

2、强迫症的心理治疗方法行为疗法

暴露治疗

预防疗法森田疗法认知治疗认知领悟疗法催眠疗法系统式家庭疗法

《强迫症的结构式家庭治疗》

《强迫症的整合型心理治疗》中国医科大学的王旭梅行为疗法

行为疗法关于强迫症的几种理论假说中,最被人们承认的是焦虑减低假说,即认为强迫症状可减轻焦虑而使得强迫症状强化和持续,焦虑也由于引起强迫症状得不到清除的机会而得以继续,因此使患者发生强迫观念和行为,中断习惯化过程成为治疗的必要阶段。

巴甫洛夫学说认为:强迫症是在强烈情感体验影响下,大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张,相互冲突,形成了孤立的病理惰性兴奋灶而发生;在情绪极度紧张激动!注意力高度集中于某一事物时,由于大脑皮质兴奋性增高,引起负诱导也较强,可减弱或抑制原来的病理兴奋灶,强迫症状可得以暂时减轻或消失。以上两种假说均为行为治疗发生疗效的机理。行为治疗的技术包括反应防止法、暴露法、示范法、系统脱敏法等。暴露法可用于焦虑感强者,反应防止法可用于行为强者,系统脱敏法可用于躯体反应强者。相关研究包括无对照研究。与药物治疗对照研究。及与一般心理治疗的对照研究。均显示行为治疗有明显的疗效,且远期疗效稳定。事实上,认知治疗离不开行为治疗,行为治疗也离不开认知的要素,因而,近年来将二者统称为认知行为治疗。认知治疗

理论在于:人的心理与行为常与他对人对事的认知有关,非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生,如果能更改或修正其错误的认知,就可以改善其心理和行为。

Beck从认知治疗的观点出发认为难以明确区分强迫症和恐怖症,他描述了与强迫动作相联系的强迫思维,并认为病人用强迫动作来缓解焦虑,焦虑同特定的情景和想法无关,而同特定情景的结果或想法的结论有关。

认知治疗的治疗技术包括抗衡强迫思维法(典型的疗法包括自律训练和合理情绪疗法),思维阻断法和抗衡消极的下意识。闫加民用思维阻断疗法对11例强迫症进行治疗,治疗有效9例。森田疗法森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪２０年代创立,主要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田将具有疑病、易焦虑、完美理想主义特征的人格特质称作神经质,提出了“疾病＝神经质×偶发事件×机会”的学说,森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。要达到此目的就要对症状“接纳客观,为所当为”。来,森田疗法在国内得到广泛推广。森田疗法应用于强迫症的治疗包括两种形式:住院治疗和门诊治疗。

张向阳、吴桂英等在遵循森田疗法基本原则的基础上,吸取认知、疏导、行为疗法的优点,结合我国情况,开展了中国式的住院森田疗法。在我国，森田疗法治疗神经症取得了较好的疗效,但对于强迫症的治疗,被认为主要对强迫观念有效而不适应于强迫行为。他们还将森田疗法的治疗原则“接纳客观,为所当为”改进为“忍受痛苦,为所当为;忍受痛苦,有所不为;寻找痛苦,为所怕为”,要求患者任强迫观念出现,该做什么就做什么,坚决克制强迫行为,同时还应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑的对象,用此疗法对病人进行治疗后,显著好转率达７５%,各种量表结果显示病人痛苦程度降低,同时一些人格特征得到改善,且是否伴强迫行为不影响疗效。对难治性病例疗效明显,远期疗效稳定。认知领悟疗法Freud认为强迫症的症结是在排便训练的肛门欲期留下的,强迫症有幼年的根源,因此强调幼年经验的重要性,重视挖掘领悟幼年情结“国内钟友彬教授提出了自己的不同做法:对幼年经验不勉强追忆,主要让患者领悟症状是儿童幼稚逻辑推断出来的,是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果,并对领悟的作用和本质作了新的解释[14]”相关研究多将单纯药物治疗与认知领悟疗法联合药物治疗进行对照研究研究结果均显示联合治疗组的临床疗效较高,强迫症状和焦虑症状均较轻,远期的职业和功能状况也较好。暴露治疗

暴露治疗:这是对强迫症最有效的一种心理治疗。2项研究一致表明,经暴露治疗的所有患者其强迫症状均显著减少,且随访期间持续改善。适用范围：以强迫行为为主要症状的强迫症，并且实地暴露结合反应预防，对强迫行为的治疗取得了相当大的成功。病人暴露到引发强迫行为的情境(暴露疗法)，将出现执行强迫行为的冲动和相应的不适，如让他们执行这些行为，不适和冲动迅速减退，但这将强化强迫行为；如果要求他们控制住强迫行为，以后这种冲动和不适将逐步消退(反应预防)。一般来说，暴露疗法对焦虑情绪有效，而反应预防则对控制强迫行为有效。国外目前对强迫症的行为治疗越来越注重于自我暴露等自助疗法，认为病人只要有了这方面的知识，并有手册等指导如何具体去做，就可以完成治疗，取得疗效’。

预防疗法《行为疗法治疗强迫症34例临床分析》——任巧玲要求患者在想要进行强迫行为之前报告护士，由护士予以监护，使患者克制自己不进行强迫动作。有些患者往往控制不住自己的强迫观念、强迫动作，或虽然克制住自己的强迫观念，强迫动作，但不能克制随之而来的烦恼或焦虑情绪，使疗效失败，从而失去信心。因而要求在第一次预防治疗阶段，护士严格的监控，耐心及时的帮助患者总结经验，进一步完善预防方案，鼓励患者继续坚持治疗！预防治疗对强迫症状有显著的辅助治疗效果。

催眠疗法催眠疗法治疗强迫症的理论机制尚需进一步的研究和探讨。林琼用催眠疗法治疗11例强迫症病人,疗效良好者6例,较好3例。催眠疗法近期疗效虽佳,但如不辅以认知纠正和一般心理支持疗法,则疗效也欠稳定,尤其是治疗结束后再遇到类似的社会心理应激时常有复发。系统式家庭疗法依据：心理社会因素也是强迫症发病的重要诱发因素,可以使病人症状持续化,因此需应用心理治疗。心理治疗不仅可短期缓解病人的焦虑及强迫症状,而且有长期疗效,可以使病人的部分人格得到改善,社会职业功能恢复较好,可全面提高病人的生活质量。心理治疗方法的具体选择和应用,有赖于病人的病情和其他素质以及医生对各种治疗方法的把握。系统式家庭疗法

该理论认为,家庭中的每个成员均有自己对事物的内在解释,这个认识决定着个体一贯的行为模式,反过来也受自己行为效果的制约和影响;同时每个成员的内在解释与外在行为也会在影响家庭其他成员的同时,反过来接受其他成员的影响。

治疗的意义在于通过引入新的观点和做法,改变与病态行为相互关联的反馈环,着眼点在于改造家庭成员相互作用的模式,包括各个成员的内在解释及行为模式,家庭意识形态等。

治疗的具体步骤包括治疗性会谈和两次会谈间的作业安排。傅文青等介绍了对1例强迫症患者进行家庭干预的个案研究,取得较好的疗效。另外，《儿童和青少年临床心理学》强迫症的整合型心理治疗

目前心理治疗方法较多,心理治疗发展趋势是整合,有人认为,以集体治疗为基础,以森田理论为指导,进行认知行为治疗,不但能减轻强迫症状,改善情绪,并能改善人际关系,提高适应社会能力,提高生活质量,很可能提高远期疗效,故我们准备随访跟踪研究。（三）手术治疗1.内囊前支切断术:2.深脑刺激:《法专家：电极刺激法可治疗强迫症》3.扣带回前部切断术:

〈强迫症患者脑电波治疗前后的脑电分析〉1.内囊前支切断术:尽管对50%的难治性强迫症有效但随访多年后,可见与额叶有关的认知减退(如注意迟缓!记忆和智力障碍),额叶功能低下性人格特征(如始动性减退导致精神虚弱和情感肤浅;冲动控制能力减退,导致攻击!性欲亢进);如损伤纹状体,还可引起物质依赖,导致严重酒中毒。2.深脑刺激:对3例连续入组的强迫症患者进行内囊前支深脑刺激,结果显示2例改善,1例无效;未发现有智力、实施功能和人格改变[13]。该手术虽比内囊前支切断术的组织破坏性小[3],但从理论上讲,在脑中穿过微电极、埋置大电极和慢性刺激丘脑底核等,当电流波散到附近结构时,还是会引起损伤。3.扣带回前部切断术:这是以扣带回皮质前部和扣带纤维为靶点的切断术。Kim等报告了14例强迫症患者用该术治疗,随访12个月时,6例(43%)有效,且神经心理试验未显示明显的认知损害[13]。已有报道该术有一过性记忆缺损和认知损害,不超过3个月的头痛、失眠和体重改变[14]。扣带回前部切断术6个月后,强迫症状持续改善。这种延迟效果提示,强迫症改善不仅与神经纤维切断有关,而且还与神经纤维重组有关。Doughertv等报道,随访1年后,强迫症状还在继续改善,提示扣带回的神经纤维重组过程持续1年以上[14]。〈强迫症患者脑电波治疗前后的脑电分析〉

脑波治疗仪依据脑波同步及经络平衡原理,利用声、光信号频率变化,影响,调节人体的脑电活动水平及兴奋水平,使大脑经常处于α波状态。在平时的脑电图检测中,发现有很大一部分强迫症患者有脑电图的改变,主要表现为节律紊乱、节律变慢等,这些变化正是脑波治疗的适应范围。本组20例脑电图异常的强迫症患者,在进行了2个疗程的脑波治疗后,有10例转为正常脑电图,这10例中有5例强迫症治愈,5例好转;有6例脑电图的异常程度有所改善,这6例中有1例强迫症治愈,4例为强迫症状好转,1例为治疗无效;有4例脑电波无明显改变,这4例中有2例为了强迫症状有所改善,2例为强迫症治疗无效。（四）综合治疗BC

1、《森田疗法结合认知治疗少年强迫症》

2、《综合心理治疗强迫症32例临床分析》采用支持性心理治疗、认知心理治疗、行为矫正治疗。3、〈强迫症的药物及心理治疗与药物治疗的对照研究〉1

2

3、〈行为疗法治疗强迫症的对照研究〉4、其他〈强迫症的药物及心理治疗与药物治疗的对照研究〉王春丽等强迫症的病因与发病机理有可能与下面两种因素有关：(1)社会心理因素：是一诱发因素，在正常人偶尔有强迫观念，并不持续，往往在社会心理因素影响下被强化则持续存在。(2)遗传因素是一种素质因素：人格特征是受遗传的影响，而人格的特征在本病的发生中起一定作用，如同一类社会心理因素在特殊人格的基础上更容易促发强迫症。因此在治病上就应兼顾二者。〈行为疗法治疗强迫症的对照研究〉李贤佐等在其研究中就有几例病人因停药导致病情复发或加重，且仅局限于“对症”处理，所以不应把它列为治疗强迫症的首选方法。而行为疗法运用强化、消退、行为塑造等行为科学原理，帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧张程度，最终达到消除强迫思维和仪式性动作的目的，且具有操作简便易行、经济实惠、愈后不易复发等优点病人及亲友掌握其要领后，必要时即可在家中实施治疗，这对巩固和提高疗效很有帮助

〈强迫症的药物及心理治疗与药物治疗的对照研究〉王春丽等以心理治疗结合氯丙咪嗪药物治疗取得了较好的疗效，值得在临床上多加推广。在治疗初期服用一定的药物，对尽早改善症状有益。但药物治疗不能代替心理治疗，药物治疗无助于发病原因的解决，也不能帮助病人克服人格发育上的缺陷以增进病后心理健康，二者的结合可能是提高疗效的原因。评论：1、药物可使情绪症状减轻,也能改善认知功能!改善记忆、促进注意力集中,使病人更好的学习心理常识,在心理治疗中能有效进行交流。强迫症病人常伴有焦虑、抑郁,为此合理使用药物,便于心理治疗深入进行。本文显示两组病人经过6周治疗后,除偏执因子分外,其它因子分均明显下降,主要与药物治疗有关。2、森田疗法治疗强迫症有效,其远期疗效优于药物治疗。张向阳、吴桂英等研究发现森田疗法对强迫症状、情绪症状有明显作用。但此疗法主要治疗强迫观念,而不适用于强迫动作。3、有报道行为治疗有效,特别是暴露方法取得满意疗效。也有报道暴露疗法对焦虑有效,而反应预防法对控制强迫行为有效。我们认为经过认知治疗后,对有强迫动作病人,应用反应预防法,病人易接受,主动配合,病人之间也能互相帮助,互相督促。4、集体治疗可获得希望、利他感、共有感、人际关系的学习等。

本文示:经过12周治疗后,综合治疗组中的强迫、焦虑因子分继续下降,且人际关系、恐怖因子分也下降而药物治疗组疗效无明显进步。人际关系及恐怖因子分的下降,主要与集体心理治疗的有关。病人之间能相互沟通,真心理解和帮助他人,可减轻自身症状并且认识到自己的价值。经过3个月的系统心理治疗,综合治疗组的显效率为80165%,优于单一用药组,说明综合治疗短期疗效明显。总结：总之,对强迫症的治疗应以药物治疗为主,心理治疗为辅,只对极为难治的强迫症才考虑手术治疗。第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环