深静脉穿刺置管术与CVP监测程吉才

经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测

ICU

经皮中心静脉穿刺置管术

（percutaneouscentralvenouscatheterization，PCVC）概念1适应症及禁忌症2分类及具体置管步骤3并发症及注意事项4管理与维护5概念通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)。优点：1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评估血容量。

2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。

3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。

4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和/或心功能。简要历史进程20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。适应症危重病人需要快速输液、输血。休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。血液净化治疗。抽血采样、放血或换血。外周静脉输液途径难以建立或保持者。介入治疗及骨髓移植治疗等。禁忌症（相对禁忌）广泛上、下腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。不合作、躁动不安病人。分类1锁骨下静脉穿刺置管术2颈内静脉穿刺置管术3股静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术优缺点优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。相关解剖由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm。直径：男性1.22cm，女性1.08cm。穿刺置管进路锁骨下途径锁骨中点进路锁骨中、内1/3交界进路锁骨中、外1/3交界进路锁骨中点稍外侧进路锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径穿刺方法Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。Seldinger法步骤图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。

技术操作穿刺器材准备

中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节；4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布巾。麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。操作流程（二）穿刺与置管：1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。

操作流程（三）3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger技术植入中心静脉导管；通常置管深度12～15cm。5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。操作流程（简易示意图）常见并发症及对策气胸、血气胸形成误穿锁骨下动脉误穿胸导管或纵膈组织局部血肿形成神经损伤（如臂丛神经）导管位置异常，如末端误入颈内静脉空气栓塞感染颈内静脉穿刺置管术优缺点优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。相关解剖颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内。直径：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。穿刺置管进路前路：颈中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.5～1cm处进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2～3横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上缘2～3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。颈内静脉穿刺示意图常见并发症及对策局部血肿误入颈总动脉气胸、血气胸空气栓塞感染导管位置异常毗邻组织损伤，如纵膈、神经等心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常股静脉穿刺置管术优缺点优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用相关解剖起自收肌管裂孔，伴股动脉上行于股三角内，至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。体表投影：相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线。直径：腹股沟韧带下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔处8.8±2.1mm。穿刺置管进路腹股沟韧带下方3～4cm处，股动脉搏动内侧1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。常见并发症及对策局部血肿误入股动脉血栓栓塞感染毗邻组织损伤，如膀胱、神经等导管扭曲、移位或脱出中心静脉穿刺相关注意事项注意事项（一）局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失败应放弃，更换穿刺部位。颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、血气胸。注意事项（二）导管连接处应妥当固定，避免脱落。静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调整位置。置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管末端剪除一小段做细菌培养。管理与维护每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更换敷料。每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减少导管相关性感染。拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压不少于5分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。中心静脉压测定概念中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。其正常值为5～12cmH2O，＜2.5cmH2O表示心脏充盈欠佳或血容量不足，＞15cmH2O提示补液过量或右心功能不全。适应症了解中心静脉压正常值休克时可鉴别是否为低血容量休克进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为补液参考，调节输液速度鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足操作步骤用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输液器。接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静脉压测定界面。肝素盐水预冲管道、排净空气。测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者取平卧位时腋中线水平）。换能器与大气相通、调零。接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。注意事项CVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛细血管嵌入压测定。使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。注意严格遵循无菌操作原则。ThankYou!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸