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PAGE3-编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危接触职业病职业病名称家庭详细地址受伤害经过：受伤害经过(附页)：受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定，所填内容真实。签字年月日用人单位意见：同意申请工伤认定，所填内容属实。法定代表人签字印章年月日备注：填表说明1、申请表用电脑打印。2、申请人：用人单位、工会组织、当事人、当事人亲属，申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。3、受伤害职工：受伤者本人姓名。4、申请人和受伤害职工关系：如果是单位注明劳动关系。5、事业单位职工注明职业类别，企业职工注明工作岗位（或工种）类别。6、伤害部位一栏注明受伤的具体部位。7、事故时间一栏精确到时、点、分。8、诊断时间一栏，职业病者，注明职业病确认时间；受伤或死亡的，注明初诊时间。9、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书，接触职业病危害时间按实际接触时间。不是职业病的不填。10、受伤害经过简述，应载明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应载明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。11、受伤害职工或亲属意见栏应填写是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门责任认定书。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残

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